Utanma, insan duygularının en gizlisi ve en yoğunudur. Araştırmalar toplum önünde konuşmanın en büyük korkumuz olduğunu ortaya koymuştur.
Orta derecede bir sosyal kaygı, kişiyi sosyal ortamlara hazırlayıcı olacağı için işe yarar.
Sosyal kaygı bozukluğu ise depresyon ve alkol bağımlılığından sonra üçüncü en yaygın ruhsal hastalıktır. kroniktir, ortalama süresi 20 yılı bulabilir.
ABD’de yaşam boyu yaygınlığı erkeklerde %11, kadınlarda % 15.5 olarak bulunmuştur, ülkemizde de benzer oranlardan söz edilebilir.
Başlama yaşı ortalama 15 olup 25 yaşından sonra başlaması nadirdir ancak hekime başvurma yaşı gecikmelidir ve 30’lu yaşlardır.
Sosyal kaygı bozukluğunun diğer anksiyete bozuklukları ile bir arada bulunma oranı %36 gibi yüksek bir orandadır.
DSM-V TANI KRİTERLERİ
A. Kişi, başkalarınca değerlendirilebileceği bir ya da birden fazla toplumsal durumda belirgin bir korku ya da anksiyete yaşar. Örn. toplumsal etkileşimler ( karşılıklı konuşma, tanımadık insanlarla karşılaşma), gözlenme (örn. Yemek yerken ya da içerken) ve başkalarının önünde bir eylemi gerçekleştirme (örn, Bir konuşma yapma) vardır.
B. Kişi, olumsuz karşılanacaka biçimde davranmaktan ya da anksiyete duyduğuna ilişkin belirtiler göstermekten korkar
(küçük düşeceği ya da utanç duyacağı, başkaları tarafından dışlanacağı ya da başkalarının kırılmasına yol açacağı
biçimde).
C. Söz konusu toplumsal durumlar, neredeyse her zaman, korku ya da anksiyete doğurur.
D. Söz konusu toplumsal durumlardan kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da anksiyete ile bunlara katlanılır.
E. Duyulan korku ya da anksiyete, söz konusu toplumsal ortamlarda çekinilen duruma ve toplumsal-kültürel bağlama göre
orantısızdır.
F. Korku, anksiyete ya da kaçınma uzun süreli durumdur, 6 ay veya daha uzun sürer.
G. Korku, anksiyete ya da kaçınma klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da
önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.
H. Korku, anksiyete ya da kaçınma bir maddenin ( kötüye kullanılabilen bir madde, bir ilaç gibi) ya da başka bir
sağlık durumunun doğrudan fizyolojik etkisine bağlı değildir.
İ. Panik bozukluğu, beden algısı bozukluğu ya da otizm gibi başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
J. Korku, anksiyete ya da kaçınma, başka bir sağlık sorunu (örn. Parkinson hastalığı, şişmanlık, yanık ya da yaralanmadan kaynaklanan görünüm bozukluğu) ile ilişkisizdir ya da ona göre aşırı düzeydedir.
Sosyal kaçınma/ güvenlik sağlama stratejileri:
-Kendiyle konuşanı işitmezden gelme
-Gözünü kaçırma
-Hastalanma
-Zıtlaşmacılık
-Sosyal etkinliklere katılmayı reddetme
-Okul reddi
-Dikkatlerden kaçınma
-Konuşma yapmak zorunda kalırsa ara vermeden konuşma.
Utangaçlıkla ayırımı klinik muhakeme sorunudur. Genel olarak utangaç kişiler çevreyi gözlemleyerek kendisine yönelik olumsuz tavır olmadığını, aptal gibi görünmediğini tesbit eder; ancak sosyal fobikler çevreye değil kendi davranışlarına odaklandıklarından bu tür bir değerlendirme yapacak halde değildirler veya buna gerek bile görmeden olumsuz hükümlerini verirler.
Başlıca sosyal fobi durumları:
Topluluk önünde konuşma.
Ev dışında tuvalet kullanma (mecbur kalınca da suyunu açarak kullanma).
Toplulukta yemek yeme veya bir şeyler içme.
Söyleyecek laf bulamama.
Birileri seyrederken yazı yazma.
Bir toplantı, sınıf ya da partide bulunma.
Yaygınlaşmış tip: Korkular çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa (çekingen kişilik bozukluğu ek tanısını koymayı da düşününüz). Çekingen kişilikle çakışma oranı % 80-90. Kroniktir, depresyon, diğer anksiyete bozuklukları ve alkolizmle birliktelik fazladır.
Performans tipi: Sınıfta sesli okuma, müzik/spor, tahtaya yazma, sorulara cevap verme, test alma…toplulukta konuşma/başkalarının önünde yeme-yazma kaygıları
İnteraksiyonel (etkileşimsel) tip: Sohbete (özellikle karşı cinsle konuşmaya) katılma, yetişkinlerle konuşma, parti vb.okul etkinliklerine iştirak, yardım isteme/tarih sorma…
Yaygılaşmış tipte, diğerlerine göre, daha erken başlama yaşı (yarısı 10 yaşından önce başlar) ve daha sık atipik depresyon ve alkolizmle birliktelik göstermektedir.
Şiddetli formlarda sosyal anksiyete bozukluğu ile agorafobiyi ayırt etmek güçtür.
Sosyal fobi ile yaygınlaşmış anksiyete bozukluğu % 50 oranında birliktelik göstermektedir.
Gelişimsel psikopatologlar, başta sosyal anksiyete bozukluğu olmak üzere tüm anksiyete bozukluklarında temel etkenin davranışsal inhibisyon özelliği olduğunu belirtmektedirler. Böylesi çocuklar spontan etkileşime isteksizdirler, yabancılar yanında susarlar. Longitudinal bir çalışmada 3 yaşından önce davranışsal inbibisyon gösteren çocukların büyük çoğunluğu 10 yıl boyunca yine inbibe kalmışlardır.
Psikanalitik yaklaşımın bilimi domine ettiği 50’li 60’lı yıllarda DSMI ve II tüm fobilerin ortaya çıkmasında kabul edilemeyen içgüdüsel dürtülerin olması varsayımından yola çıkılarak aynı başlık altında toplanmıştır. O yaklaşımlar artık sadece tarihi değere sahiptir.
Davranışsal Etkenler: İstenmeyen sosyal olaylar, toplumda başarısızlık veya aşağılanma gibi, bireylerin sonraki sosyal durumlardan korkması ve kaçınmasına yol açabilir.
Sosyal fobiklerin yarısında hastalığın başlangıcı bu tür olaylarla ilişkilidir. Ebeveyn tarafından utandırıcı disiplin veya akranların alaycı muameleleri de benzer şartlanmaya neden olabilir.
Başkalarının sosyal kaygısını ya da küçük düşmesini gözlemek de gözleyen de o yönde şartlanma oluşturabilir.
Sosyal fobide genetik etkenlerin katkısının %30 kadar olduğu gözlenmiştir.
Sınırlı (özgüI) sosyal fobide adrenerjik uyan artışı olduğu ileri sürülürken, kimi araştırmacılar sosyal fobiyi dopaminerjik hipoaktiviteye bağlamaktadırlar.
Sosyal beceri eksikliği de sosyal fobi etyolojisinde önemli pay sahibidir.
Arkowitz, sosyal fobiklerin kaçınma davranışlarını hatalı zihnniyetlerinin doğurduğu yoğun anksiyeteye bağlamaktadır. Buna örnekler:
-Kişinin iç diyalogunda yer alan kendini küçümseyen ve aşağilayıcı ifadeler.
-Bireysel olarak kendi performansını değerlendirmede mükemmeliyetçi beklentiler. Başkalarının değerlendirmelerine ise aşırı önem verme.
-Sosyal başarısızlıkların nedenlerini kendi kusurlarına bağlama eğilimleri.
Beck ise sosyal fobideki mantıksal hataları 5 temel grupta toplamıştır:
l. Sosyal ortamda fiziksel bir belirti veya utandırıcı bir davranış ortaya çıkacak (titreme, yüz kızarması, kekeleme v.b.).
2. Bu durum ortamdakilerce fark edilecek.
3. Oradakiler bunu olumsuz değerlendirecek.
4. Bu olumsuz değerlendirme bireyin kişiliğine genellenecek ve artık o ortamda istenilmeyecek, reddedilecektir.
5. Bu olağanüstü bir felakettir ve kişiyi değersiz kılacaktır.
Clark ve Wells’e göre sosyal fobiklerin bazı varsayımları:
“Birisi benden hoşlandığını göstermediği müddetçe bu benden hoşlanmadığı anlamına gelir”
“Benden hoşlanmamayanların da olması benim değersizliğimi gösterir”
“Kaygılı olduğumu anlarlarsa tuhaf biri deyip beni istemeyeceklerdir”
“Birinin benle konuşurken başka yere de bakması, sıkıcı olduğum ve beni istemediği anlamına gelir”.
Böylece sosyal fobiklerin tedavisinde bu hatalı zihniyeti (kognisyonu) düzeltme yanı sıra, kaygı oluşturan durumlarla karşı karşıya getirme (exposure) önemli tekniklerdir.
Mesela, pazarlık yapma, soru sorma, değişik giysiler deneyip satın almama, lokantada sadece çorba içme gibi yöntemlerle yapılan exposure yönteminin etkinliği saptanmıştır.
Sosyal beceri eğitimi de vazgeçilmez bir yöntemdir. Çünkü erken yaşlarda başlayan sosyal fobide kaçınma davranışı nedeniyle çoğu sosyal beceriler gelişememektedir.
Burada özellikle aktif dinleme, göz teması, beden dili, ses tonu, yüz ifadesi, konuşmayı başlatma, sürdürme ve sonlandırma, eleştiri alma ve verme, duygu ve düşüncelerini ifade etme gibi teknikler hakkında bilgi verilir.
Sosyal beceri eğitiminin etkinliğine dair şüpheler vardır: öncelikle sosyal fobiklerin sorunu sosyal beceri eksikliği değil negatif değerlendirilme korkusudur.
Biyolojik etkenler: Sosyal fobide biyolojik araştırmalar başlangıç safhasındadır.
Değişik challenge testleri adrenerjik ve serotonerjik kusurları düşündürmektedir. Dışa dönükİüğün artmış merkezi dopamin salınımı ile ilişkisi varsayımına bağlı olarak sosyal fobide dopamin etkinliğinde azalma olduğu öne sürülmektedir.
Kafein: Özellikle panik bozukluklu bireyler kafeinin anksiyojenik etkilerine aşırı duyarlıdır. Ancak sosyal fobik hastalarda aynı bulgu elde edilememiştir.
Yohimbin: IV uygulamasının sosyal anksiyetede belirgin artışa yol açtığı bildirilmiştir.
SSRI grubu ilaçların uzun süreli kullanımının tedavideki etkinliği sosyal fobide santral serotonorjik işlevin önemli rolü olduğunu düşündürmektedir.
TEDAVİ
PRİMER ÖNLEME
-Sosyal/ aile çevresi -Öğretmen -Erken attachment
SEKONDER ÖNLEME
Erken tanı/ Erken tedavi
TERSİYER ÖNLEME
KOGNİTİF DAVRANIŞSAL TERAPİ: Öncelikle olumsuz beklentilerin açığa çıkanlması gerekir.
Kaygı duyguları ve anksiyeteye karşı somatik tepkileri tamına.
Kaygı doğuran durumlardaki bilişleri ortaya koyma ‘Başa çıkma stratejileri geliştirme. ‘Seif-değerlendirme ve self pekiştirme’. Kendi kendini eğitme
Gerçekçi beklentiler geliştirme
‘in vivo exposure ‘
Rol oynama
Odyo ve video geri bildirimleri: Hastanın kendi görüntüsünü izlemesi ve olumsuz yargılarını anlamasında önem taşır. Teyp ses tonunu ayarlamada yardımcıdır.
Relaksasyon eğitimi
Pekiştirme
SOSYAL BECERİ EĞİTİMİ:
Davranışsal: Sosyal etkileşimi başlatma, sohbet başlatma ve sürdürme, girişkenlik eğitimi.
Sosyal beceriler
Sürekli pratik yapma
AİLE TEDAVİSİ
Girişimciliği özendirme/ kaygıyı söndürme stratejileri ‘Ebeveynin duygusal ve kaygılı tepkilerini değerlendirme İletişim ve problem çözme
Ebeveyn eğitimi
GRUP TERAPISI
Akran desteğini oluşturma ‘Modelleme
Pekiştirici firsatlar Normalizasyon
Kaynakları paylaşma ‘Yardım etme davranışları
İLAÇ TEDAVİLERİ
SSRI: Etkinliklerine dair deliller yanı sıra güvenli ve iyi tolere edilen ilaçlardır.
BDZ: Klonazepam.
Beta bloker: Propranolol, atenolol. Muhtemelen performans anksiyetesinde etkilidir.
TSA: Yeterli veri yoktur.
MAOI: Fenelzin etkindir. Moklobemidin etkinliğine dair veriler sınırlıdır.
Uzun Süreli Tedavi Çalışmaları, bu hastaların bir yıl sonra sadece %11’inin tam düzeldiğini ortaya koymuştur.
