Bipolar Bozukluk

(Bipolar hastalık, iki uçlu duygudurum bozukluğu, bipolar afektif bozukluk, manik depresif bozukluk, manik depresyon, manik atak)

Dünya sağlık örgütüne göre bipolar bozukluk, en önemli toplum sağlığı sorunları sıralamasında 6. sıradadır. Çünkü hızla tedavi edilmezse potansiyel olarak pek çok kayba yol açabilecek bir hastalıktır.  Başlangıç yaşı eğitimin ve uzun vadeli ilişkilerin düzenlendiği geç ergenlik/erken erişkinlik dönemine rastlar.

•Doğrudan ve dolaylı maddi kayıplar hesaplanamaz boyuta ulaşabilir.

•İşgücü kaybı,

•Sosyal kayıplar…ve suisid riski…

•Suisid (intihar) riskinin en yüksek olduğu dönem depresyon dönemidir.

Bipolar bozukluk deyince yaygın olarak manik nöbet akla gelse de bu hastalığın arka planda asıl baskın unsuru depresyondur.

    Türleri:

-BP I: Depresyon ve mani atakları ile seyreden tip.

     Tip I tanısı koymak için en az bir manik (veya mikst) atak gerekir.

Erkeklerde daha sıktır. Hiç depresyon atağı geçirmeyen erkekler (%38.9), kadınlara oranla (%4.1) daha fazladır.

-BP II: Depresyon ve hipomani atakları ile seyreden tip.

     Tip II tanısı koymak için mani olarak belirlenen bir atağın olmaması buna karşılık en az birer depresif ve hipomanik atağın olması gerekir.

Kadınlarda daha sıktır ve çoğunlukla gözden kaçar.

-Hızlı döngülü tip: Yılda 4 ya da daha fazla atak (nöbet) söz konusudur.

-Mikst (karma) tip: Aynı dönemde hem manik hem depresif atak tanı kriterlerinin karşılanması durumu

Depresif dönem

• çökkün, üzgün, ümitsiz, huzursuz hissetmek
• enerji eksikliği
• konsantrasyon ve hatırlama zorluğu
• günlük faaliyetlere ilgi kaybı
• değersizlik duygusu
• suçluluk ve umutsuzluk
• kötümserlik
• kendinden kuşku duyma
• halüsinasyonlar, mantıksız düşünceler
• uyumakta zorluk veya aşırı uyuma
• intihar düşünceleri

    Siklotimik Bozukluk: En az 2 yıl süre ile duygudurum dalgalanmalarıyla gidip, 2 aydan uzun süren belirtisiz dönem olmaması durumu.

   Yaygınlık

• Yaygınlığı erişkin nüfusta yaklaşık %1’ dir ancak spektrum olarak ele alındığında bu oran % 6.5’e ulaşabilir.

•Başlangıç yaşı en sık olarak 15-25 yaş arasıdır. Cinsiyetler arasında fark yoktur.

•Hastalığın yaşanılan yer (şehir/köy) veya sosyoekonomik düzey ile bağlantısı hakkındaki veriler çelişkilidir.

•Irklar arasında bir fark yoktur.

Nedensel etkenler

Kalıtım

Bipolar bozukluktaki genetik kusur, muhtemelen sirkadyen pacemaker’ı (biyolojik pil) veya onu düzenleyen sistemleri tutmaktadır. Hastaların ışığa artmış duyarlılıkları,  hastalığın bazen mevsimsellik göstermesi, serotonin ve dopamin disfonksiyonu ile sirkadyen ritm bozukluklarının ortaklığı, bozulmuş uyku ile duygulanım bozukluğu arasındaki bağlantı bunu doğrular yöndedir.

-Psikososyal stresörlerin hastalığın erken dönemlerinde daha önemli rol oynaması, elektriksel ateşlenme ve davranışsal duyarlılaşma arasında paralellikler olduğunu düşündürüyor: Psikososyal stresör duyarlılaştırması.

Biyolojik

–Anatomik yapılar

–Endokrin süreçler

         Hipotalamik-hipofizer-adrenal eksen

         Hipotalamik-hipofizer-tiroidal eksen

         Hipotalamik-hipofizer-gonadal eksen

Duyguların ifadesinin düzenlenmesindeki rolü nedeniyle prefrontal korteks üzerine çalışmalar yoğundur:

•Ön singulat ve DLPFK

•Ön singulat ve duyguların işlem surecinde rolü olan  amigdala, talamus, orbitofrontal korteks ile bağlantıları

•Yeni çalışmalar özellikle sol taraftaki ön singulat hacmi ve gri cevher yoğunluğunda azalmayı düşündürmektedir.

Psikososyal faktörler: Hastalığın sebebi olmaktan çok tetikleyicisidir.

Nöroplastisite

Stres, hipokampal atrofiye yol açmakta, nörogenezisi engellemektedir.

Lityum (Li) ve valproat hücre koruyucu protein Bcl-2 nin açılımını artırmaktadır.

Li , nöron için yaşam belirtisi olan N-asetilaspartat düzeyini artırmaktadır.

Li’ un  nöroprotektif etkisi bulunmaktadır.

KLİNİK BELİRTİLER

Genellikle başlangıç depresif bir atakla olmaktadır.

Manik nöbet

Duygulanımda belirgin şekilde yükselme (elevasyon) hali vardır.  Genellikle aşırı neşe ve keyif hali vardır. Ancak  öfke ve irritabilite de olabilir.

Psikomotor aktivite artmıştır (eksitasyon). Enerji artışı ile birlikte uyku gereksiniminde azalma olur.

Amaca yönelik aktivitelerde artış gözlenir, hastanın ev dışında geçirdiği zaman artar. Cinsel ilgi, istek ve güç artışı olur.

Değişik riskli girişimleri olabilir: Bu durum cinsellik, ekonomik ve kişilerarası ilişkiler alanında hasta ve çevresi için zararlı sonuçlar doğurabilir. Giyim kuşam ve makyaj alışkanlıklarında abartı olabilir. İştah artması da azalması da görülebilir.

Düşünce bozulması:

–Yapısı: soyutlama kusuru görülmemekle birlikte yargılama kusuru ve (psikoz gelişmiş ise) gerçeği değerlendirme bozukluğu olabilir.

–Akışı: genellikle hızlanma olur. Lögore vardır. Konuşmanın tempo ve ritminde artış görülür. Fikir uçuşması, “düşüncelerin zihinde adeta birbirleri ile yarıştıkları hissi” tipiktir.

–İçerik: aşırı özgüven, aşırı iyimserlik, kendine olağandışı olumlu özellikler atfetme, büyüklük temaları ve eğer psikoz gelişmiş ise genellikle mizaçla uyumlu (büyüklük, icat yapma, zenginlik, başkanlık, mehdilik, evliyalık) sanrıları görülebilir.

Tanı için,

Aşağıdakilerden en az üçü olmalıdır:

–Büyüklük hissi, benlik saygısında artma

–Uyku gereksiniminde azalma

–Her zamankinden fazla konuşma

–Fikir uçuşması, düşüncelerin yarışması

–Distraktibilite

–Amaca yönelik aktivite ve enerji artışı

–Zevk veren etkinliklere aşırı ilgi, katılım, risk alma.

•Mikst (karma) nöbet dışlanmalıdır.

•İşlev kaybı, hastaneye yatış zorunluluğu olabilir.

•Semptomlar bir maddenin ya da alkolün veya ilacın kullanımına ya da genel tıbbi duruma bağlı olmamalıdır.

Hipomanik nöbet

Hipomani, maninin daha az şiddetli formu olup, bu tabloda günlük yaşamda belirgin bozulma, hastaneye yatış gereği ve psikotik semptomlar gözlenmez.

Hipomanik nöbetteki kişiler her zamanki hallerinden daha enerjik, üretken ve coşkulu hissederler ancak durumun farkında ve memnundurlar, gerçeklikle bağları kopmamıştır. Yine de   muhakeme yetenekleri etkilenir, iş ya da sosyal alanda kontrolsüz,  yanlış kararlar almalarına neden olabilir. Hipomani fazını genellikle şiddetli mani dönemi ya da majör depresif nöbetler takip eder.

Semptomlar bir madde kullanımına ya da genel tıbbi duruma bağlı olmamalıdır.

Karma nöbet

Bipolar hastaların %40 ı hastalıkları boyunca en az bir karma atak gösterirler, karma özellikli mani kadınlarda daha sıktır.

Daha çok öfke, çabuk sinirlenme, anksiyete  nöbetleri, hızlı ve basınçlı konuşma, ajitasyon, uykusuzluk, grandiyozite gibi belirtilerle karşımıza çıkar.

Daha uzun süreli olma eğilimindedir ve daha şiddetli psikopatoloji sergiler.

Anksiyete bozuklukları, madde kötüye kullanımı ve katatonik belirtiler daha sıktır.

Suisid oranı daha yüksek, hastalığın seyri daha kötüdür.

Hızlı döngülü tip

•Bir yıl içinde en az 4 atak gözlenir.

•Bipolar bozukluk hastalarının %14-50 gibi önemli bir oranında bu nöbete rastlarız.

•Borderline KB, madde kötüye kullanımı, hipotiroidizmle komorbidite sıktır.

Ayırıcı tanı

Özellikle karma, hızlı döngülü, psikotik olgularda yanlış tanı önemli bir sorundur ve kullanılan tedavi rejimi hastanın tüm yaşamını olumsuz etkileyebilir.

En sık konulan yanlış tanı unipolar depresyon, sanrısal bozukluk, şizofreni ve şizoaffektif bozukluktur.

Psödopsikoz, deliryum, DEHB, Alkol-madde bağımlılığı, kişilik bozuklukları özenle gözden geçirilmelidir.

Bipolar bozukluğun seyri

•Manik nöbetlerin %60-70’i bir depresif atağın hemen öncesinde ya da sonrasında ortaya çıkarlar.

•Yaşlandıkça nöbetler arasındaki süre kısalır yani ataklar sıklaşır, aynı dozlara yanıt değişkenleşir.

Bipolar bozukluk tanısı farklı nedenlerle ilk hastalık döneminden ortalama 5-10 yıl sonra konabilmektedir.

•İlk mani dönemi genellikle erken erişkinlikte başlar ve daha şiddetlidir.

•Erkeklerde başlangıç yaşı daha erkendir.

•Bir manik nöbetin süresi  ortalama 4-10 haftayı bulabilir.

•Tedavi altında da olsa hastaların %37’ sinde bir yıl içinde, %60’ında iki yıl içinde yeni bir atak gözlenir.

•Yinelemenin en güçlü belirleyicisi kalıntı belirtilerin varlığı ve komorbidite (yeme bozuklukları, madde kullanım bozukluğu, anksiyete bozukluğu…)’dir.

olumsuz gidişat etkenleri:

•Erken başlangıç

•İleri yaş

•Karma ataklar

•Uzun depresyon dönemleri

•Hızlı döngülülük.

Tedavi

Duygudurum düzenleyicileri, antipsikotikler, benzodiazepinler hassas doz titrasyonları, yakın hekim takibi ile uygun süre ve dozlarda uygulanabilirler

APA’nın yaklaşımı, erkenden kombine tedavilerle radikal müdahale yönündedir.

PSİKOSOSYAL YAKLAŞIMLAR

•Psikoeğitim

•Bilişsel davranışçı terapi

•Aile terapisi

•Kişilerarası – sosyal ritim terapisi: Monoterapi olarak önerilmez ama ekleme tedavileri kadar önemlidir.

•Hastanın hastalığı ve tedavisiyle uzlaşmasını kolaylaştırmak; tedaviye katılımını artırmak

•Kendine güvenini sağlamak

•Bireyin, duygu durumunu destabilize eden biyo- psiko-sosyal faktörleri farketmesine yardım etmek, uyum bozucu ya da yüksek riskli davranışları azaltmak kritik hedeflerdir.