Beden Algısı Bozukluğu (BAB) ya da Vücut dismorfik bozukluğu (VDB), temel olarak bireyin görünümündeki hayali ya da önemsiz kusur(lar)la yoğun zihinsel uğraşısıdır. Bu zihinsel uğraşı, kişide ciddi huzursuzluğa ve günlük iş ve insan ilişkilerinde bozulmaya yol açar.
NEDENSEL ETKENLER
Bir kişinin fizik görünümü ile ilgili hoşnutsuzluğunun başlıca nedenleri düşük benlik saygısı, depresyon, yeme bozuklukları ve obezite olarak sayılabilir.
Bu konudaki hastalıklı takıntıyı ifade eden BAB’nin nedenleri ise genetik-nörobiyolojik, gelişimsel, psikolojik ve sosyal olmak üzere çok boyutludur
BAB’yi obsesif-kompulsif yelpaze içinde değerlendiren kimi yazarlar, düşük serotonerjik işlev ve kaudat çekirdek asimetrisi bildirmektedirler.
Düşük benlik saygısı ve erken çocukluk travmalarının hastalığın nedeni olabileceği düşünülmektedir.
Özellikle batı kültüründeki popüler vücut imgesi, anoreksiya nevroza ve BAB’yi bir ölçüde kültüre bağlı sendromlar haline getirmektedir.
Televizyon, gazete ve reklam panolarında gördüğümüz ideal kadın tipi incelik ve iri göğüslü (meta kadın), ideal erkek tipi ise yağsız ve kaslı (meta erkek) görünümdedir.
BAB’nin narsisizmin bir dışa vurum biçimi olabileceği gibi moral standartlar kırılınca bunların yerini biyolojik değerlerin almasını temsil edebileceği de ileri sürülmüştür.
Bu bozuklukla ilişkili Türkiye’de gerçekleştirilen ilk araştırmada Aşkın, çocukken kafa, burun, kulak gibi organlarla ilgili alaycı yaklaşımlara maruz kalma öyküsünün varlığını bildirmiştir.
En yaygın kişilik özellikleri utangaç, içe dönük ve obsesyonel özelliklerdir.
YAYGINLIK
Beden Algısı Bozukluğu göründüğü kadarıyla genel nüfusta pek yaygın değildir ve poliklinik ortamındaki günlük ruhsal değerlendirmelerde nadiren tanınır.
Yaygınlığı konusunda kesin bilgiler olmamakla birlikte olası yaşam boyu yaygınlığı ile ilişkili rakamlar % 2’lere çıkabilmektedir.
Özellikle üniversite öğrencilerinde inandırıcılığı zayıf ama çok yüksek oranlar da belirtilmiştir.
Kadın-erkek oranı çoğu yayınlarda denk bildirilmektedir.
Türkiye’de yaptığımız kendi araştırmamızda psikiyatrik yardım için ayaktan başvuran hastaların %1’inde BAB saptanmıştır.
Batı ülkelerinde daha yaygın olduğu belirtilmektedir.
Dermatolojik başvurularda %12, estetik cerrahide %7-15 oranında BAB saptanmıştır.
BAB hastalarının yarısına yakını uygunsuz yere cerrahi işlemlere tabi tutulur.
BAB genellikle ergenlik döneminde başlar (ortalama başlama yaşı 16) ve yıllarca tanı konmadan kalabilir.
Bu bozuklukta mesleki, sosyal, eğitimsel sorunlar ve karşı cinsle ilişkilerden kaçınma yaygın olarak gözlenir.
Ağır olgularda sosyal kaçınma, hastaları evden çıkamaz hale getirebilir.
Depresyon ve intihar girişimi de BAB’nin seyrek olmayan komplikasyonlarındandır.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Özellikle erkekler ve gençler bu rahatsızlığa dair yakınmalarını aşağılanma ve utanç duygularından dolayı bildirmek istemezler ya da bunları ruhsal bir sorun olarak görmezler.
Bu rahasızlık somatoform bozukluk olarak sınıflandırılmakla birlikte OKB ile ilişkili olduğu gerekçesiyle anskiyete bozuklukları bölümüne aktarılması önerilmiştir.
BAB’de kişide bedensel kusurları ile uğraşma, obsesif nitelik taşır; algılanan kusuru düzeltme, maskeleme veya ayna ya da cam yansıtıcılarda tekrar tekrar inceleme veya oralara bakmaktan kaçınma davranışları, çevredekilerden sürekli güvence arama biçiminde kompulsif davranışlar gözlenir.
Çoğu hasta psikiyatriste başvuruncaya kadar yıllar geçirir (ortalama 6 yıl) ; yine çoğu yalnızdır, toplumdan uzaklaşır, eve kapanabilir, kimileri yalnızca gece sokağa çıkar.(Şair Ahmet Haşim’in bu özelliğinden söz edilir)
Beden algılaması çarpık olan bu bireyler özellikle cildiye uzmanları ve estetik cerrahlar başta olmak üzere değişik uzmanlara, estetisyenlere (!) başvururlar.
Verilen güvenceler hastalarda ancak kısa süreli rahatlama sağlar ancak bu aldatıcı rahatlamayı da hastalar”bana iyi geliyor” diyerek aynı güvencelerin peşine düşüp, sonuçsuzca gidebilirler.
Bireylerin bedensel kusur algıları genelde yüz ve kafa bölgesine odaklıdır: Kırışıklıklar, yara izleri, damar belirginlikleri, solukluk veya kırmızılık, şişlik, yüzde asimetri, saçların zayıflığı ya da dökülüyor oluşu veya aşırı tüylenme sık rastlanan yakınmalardandır.
Ayrıca bu bireylerde gözler, kulaklar, burun, ağız, dişler, çene, parmaklar, cilt ve genital ve her tür organın biçimsizliği, küçüklüğü veya iriliğine ilişkin abartılı kaygılar gözlenir: ‘Büyük burun veya kafa’, ‘küçük penis’, ‘uzun ağız’, ‘asimetrik yüz’… yakınmaları oldukça sıktır.
Kadınlar kalça hacmi ve kilo, erkekler boy ve genitaller hakkında daha fazla sorun yaşarlar.
Hastalar organlarındaki kusuru ayrıntılı biçimde tanımlamak yerine daha çok bu konuda duydukları utanç ve aşağılanmadan söz ederler.
Bir başvuran bireyde ortalama 3-6 farklı organla ilişkili kaygı saptanır ve bu organlar zamanla değişebilmektedir.
•Türkiye’deki 47 olguluk serimizde bu kişilerde en sık bulunan yaşam boyu birinci eksen ektanıları OKB (%31,9), major depresyon (%21,3) ve sosyal fobi (%17) olmuştur. Hastaların yaklaşık %20’sinde çirkinlik inancı sanrı yoğunluğunda bulunmuştur.
•Hekimler, danışanlarını uygun sorularla özellikle sorgulamadıkça BAB’nin varlığından haberdar olmazlar.
•Bireylerin çoğu kusurlu olarak düşündükleri organlara ilişkin alınganlık düşüncelerine ya da sanrılarına sahiptirler.
•İlgili organ(lar)ı örtme, yoğun kozmetik cerrahi, saç ektirme gibi güzelleşme çabaları, bu hastalar için tam aksine biçimsiz bir görünüme ve gerçekten eleştirilmeleriyle sonuçlanabilir.
•Bazen ‘çirkinliklerinin sorumlusu’ olarak anne-babayı suçlama davranışına rastlamaktayız.
•Son zamanlarda BAB’nin erkeklere özgü bir formu tanımlanmıştır: Bu, çok zayıf ve ince kasları olduğu inancını tanımlayan kas dismorfobisi (Adonis kompleksi)’dir.
•Aslında bu erkeklerin çoğu iri ve kaslıdırlar; jimnastik salonlarında kompulsif biçimde çalışırlar, yiyeceklerine özel bir özen gösterirler, anabolik steroidleri tehlikeli ölçüde kullanma eğilimindedirler. Birçoğu plajda görünmekten kaçınır, yaz sıcağında bile kalın giysiler giyerler.
•Çocuk ve ergenlerdeki klinik özellikler yetişkinlerinkiyle benzerlik taşır.
AYIRICI TANI
Bireyin bedenini fazla incelemesi ya da beğenmemesi, günümüz kadın ve erkeklerinde çok yüksek orandadır ve rahatsızlık olarak değerlendirilemez.
Estetik ameliyat isteyenlerde de BAB’yi tanımak kolay olmayabilir; çünkü bir kusur düşüncesinin ne ölçüde gerçekçi, ne ölçüde önemsiz ya da hayali olduğunun nesnel bir ölçütü zordur.
Bu beğenmeme duygusunun, hayali veya sözü edilen kusurla orantısız, yoğun ve günlük yaşamı etkileyen bir fiziksel hoşnutsuzluk halini alması Beden Algısı Bozukluğu tanısını düşündürmelidir.
•Hastalar görünüşleri ile uğraşlarını genellikle ‘takıntı’ olarak tanımlamakta ve yanlışlıkla OKB tanısı alabilmektedirler.
•BAB’nin obsesif-kompulsif yelpazede değerlendirilmesi savı sadece belirtilerdeki açık benzerliklere değil tedavi, eşhastalanma ve aile öyküsü gibi diğer değişkenlere ait bulgulara da dayanmaktadır.
•Veriler BAB ve OKB’nin aynı bozukluklar olmadığını da göstermektedir.
•BAB’de OKB’ye göre içgörü daha zayıf, referans fikirler daha fazla ve yoğunlaşma dış görünüm üzerinedir.
•Göründüğü kadarıyla BAB sosyal fobi ve hipokondriyazisle de ortak bazı özellikleri paylaşmakla birlikte kaygı odağı bu bozukluklarda daha farklıdır.
•Çirkinliklerinden söz eden kimi depresif hastalar, BAB’lilerin aksine dış görünüme az önem verir hatta onu umursamama eğilimindedirler. Her iki tanı birlikte de konabilir.
Depresyonun yanı sıra şizofreni, organik ruhsal bozukluk, ‘çirkinlik’ kaygısını yeterince açıklıyorsa ayrıca BAB tanısı konmaz
•BAB’nin psikotik alt tipi de çok nadir değildir. Çoğu araştırmacı BAB belirtilerinin aşırı yüklü düşüncelerden açık sanrılara uzanan bir sürekliliği yansıttığı fikrindedirler. BAB olgularının ancak üçte bir kadarında yeterli içgörünün bulunduğu bildirilmektedir.
•Ancak somatik alttipli sanrılı bozuklukta sanrılar nadiren çirkinliğe odaklanır, daha çok koku yayma, vücutta parazit/böcek bulunduğu, organlarının olmadığı veya çalışmadığı gibi temalar içerir.
•Yeme bozuklukları ve BAB, temel özellikleri vücut imgesi olan iki tanıyı oluştururlar.
•Ancak, yeme bozukluğu nedeniyle yardım arayan çok az insan açıkça fiziksel kusur endişesi taşır.
•BAB’li bireyler özgül vücut parçalarına odaklanma eğiliminde iken, anoreksiya nervozada kaygı, temel olarak total vücut biçimi ve özellikle kiloya/yağlanmaya ilişkindir.
•İlginçtir ki ülkemizde BAB olgularında kilonun fazlalığından çok azlığı (zayıflık) yakınma konusudur.
•Kas dismorfofobili bireylerin egzersize, anoreksiya nervozalıların ise diyete daha özel bir önem verdikleri bildirilmiştir.
•Öte yandan anoreksiya nervozalı hastalar arasında BAB nispeten yaygındır ve ek BAB tanısı anoreksiya nervozanın şiddetliliğini de gösterebilir.
•DSM-IV ve DSM-IV-TR ‘ de sanrısal yoğunluktaki zihinsel uğraşıyı dışlama ölçütü olmaktan çıkarmıştır.
•ICD-10’da BAB hipokondriyazisin bir türü olarak değerlendirilmektedir.
•Vücut dismorfik bozukluğu DSM-IV-TR’de Somatoform bozukluklar başlığı altında, DSM-V’te OKB ve ilişkili bozukluklar bölümünde yer almaktadır.
GİDİŞ VE TEDAVİ
•BAB düzelme ve alevlenme dönemleri ile kronik bir seyir izler, tedavisi zorlayıcı olabilir.
•Hasta ve hekim arasındaki güven ilişkisi anahtar önem taşır.
•Kontrollü çalışmalar SSRI’ların uygun, etkin doz ve sürede kullanılmaları halinde umut vericidir.
•Genelde depresyondakinden daha yüksek doz ve daha uzun süreli tedavi gerekmektedir.
•Sanrılı hastalar da tedaviye aynı şekilde yanıtlıdırlar.
•Lityum, antipsikotikler, benzodiazepinler tek başına yarar sağlamamaktadır.
•Davranışçı-bilişsel tedavinin de etkinliğini gösteren çalışmalar vardır.
•İlk adımda hastaların endişelerinin gerçekçiliği tartışılmalıdır.
•Davranışçı-bilimsel yöntemler, hastaların görünümlerini daha gerçekçi değerlendirmelerine yardım etme, tekrarlayıcı davranışlara direnme, sosyal etkileşimi arttırma/maruz bırakma, tepki engellenmesi, özsaygının düzeltilmesi, başa çıkma-gevşeme tekniklerinin öğretilmesi şeklinde özetlenebilir.
•Cerrahi işlemler, bu hastaların aşırı olan beklentilerini nadiren karşılar ve hastalar ameliyat sonrası hekimlerine öfkelenebilir, mahkemeye başvurabilirler. Bazen burun, meme ameliyatlarının bu organlarla uğraşıyı azalttığı, ne var ki bu durumda hastanın başka organlara yöneldiği bildirilmektedir.
Beden Algısı Bozukluğu (Vücut Dismorfik Bozukluğu) DSM-V Tanı Ölçütleri
•A. Dış görünümünde, başkalarınca gözlenebilir olmayan ya da başkalarınca önemsenmeyecek, bir ya da birden çok kusur ya da özür algılama düşünceleri ile uğraşıp durma.
•B. Kişi, bu bozukluğun gidişi sırasında bir zaman,dış görünümüyle ilgili kaygılarından ötürü yinelemeli davranışlarda(örn. Aynaya bakıp durma,aşırı boyanma, derisini yolma,güvence arayışı) ya da zihinsel eylemlerde(örn. dış görünümünü başkalarıyla karşılaştırma) bulunur.
•C. Bu düşünsel uğraşlar,klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal,işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
•D. Dış görünümle ilgili bu düşünsel uğraşlar,bir yeme bozukluğu için tanı ölçütlerini karşılayan belirtileri olan bir kişide,vücut yağı ya da ağırlığı ile ilgili kaygılarla daha iyi açıklanamaz.
•Kas algısı bozukluğu ile giden:Kişi, vücut yapısının çok küçük ya da yeterince kaslı olmadığı düşüncesi ile uğraşıp durmaktadır.Kişinin,çoğu zaman olduğu gibi, diğer vücut bölgeleriyle ilgili düşünsel uğraşları da olsa bu belirleyici kullanılır.
•Beden algısı bozukluğu inanışlarıyla ilgili içgörü derecesini belirtin.(örn. ‘Çirkin görünüyorum’ ya da ‘Biçimsiz görünüyorum.’
•İçgörüsü iyi ya da oldukça iyi: Kişi, beden algısı bozukluğu inanışlarının kesinlikle ya da olasılıkla gerçek olmadığının ya da gerçek olabileceğinin ya da olmayabileceğinin ayrımındadır.
•İçgörüsü kötü: Kişi, beden algısı bozukluğu inanışlarının olasılıkla gerçek olduğunu düşünür.
•İçgörüsü yok/sanrısal inanışlar: Kişi, beden algısı bozukluğu inanışlarının gerçek olduğuna kesin olarak inanmaktadır.
Kaynaklar:
Dr. Rüstem AŞKIN, Dr. Ali Savaş ÇİLLİ : Ayaktan Psikiyatrik Hastalarda Vücut Dismorfik Bozukluğu: Tanı, Yaşam Boyu Başka Ruhsal Hastalık Varlığı, Demografik ve Klinik Özellikler. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13:197-203
American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Gözden geçirilmiş 3. bask› (DSM-III-R), Washington DC. American Psychiatric Press. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. bask› (DSM-IV), Washington DC. American Psychiatric Press. Aşk›n R (1994)
Vücut dismorfik bozukluğu: 9 olgu. Türk Psikiyatri Dergisi, 5:45-51. Brawman Mintzer O, Lydiard RB, Phillips KA ve ark. (1995) Body dysmorphic disorder in patients with anxiety disorders and major depression: a comorbidity study. Am J Psychiatry, 152:1665- 1667.
Çalıkuşu C, Tükel R, Karal› N ve ark. (1997) Beden dismorfik bozukluğunda klinik özellikler: 13 olgunun değerlendirilmesi 33. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Tam Metin Kitab›, Antalya, s. 29- 34. First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997)
DSM-IV Eksen I Bozukluklar› İçin Yap›land›r›lm›ş Klinik Görüşme (SCID-I/CV) (Çev. A. Çorapç›oğlu). Hekimler Yay›n Birliği, Ankara, 1999. Garfinkel PE (1992) Evidence in support of attitudes to shape and weight as a diagnostic criterion of bulimia nervosa. Int J Eat Disord, 11: 321-325. Hollander E, Aronowitz BR (1999) Comorbid social anxiety and body dysmorphic disorder: managing the complicated patient. J Clin Psychiatry, 60:27-31.
Hollander E, Cohen LJ, Simeon D (1993) Body dysmorphic disorder. Psychiatric Annals, 23:359-364. Hollander E, Liebowitz MR, Winchel R ve ark. (1989) Treatment of body dysmorphic disorder with serotonin reuptake blockers. Am J Psychiatry, 146:768-770.
Hollander E, Wong CM (1995) Obsessive-compulsive spectrum disorders. J Clin Psychiatry, 56:3-6. McElroy SL, Phillips KA, Keck PE Jr ve ark. (1993) Body dysmorphic disorder: does it have a psychotic subtype? J Clin Psychiatry, 54:389-395.
McKay D, Neziroğlu F, Yaryura Tobias JA (1997) Comparison of clinical characteristics in obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. J Anxiety Disord, 11: 447-454.
Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Y›ld›z M ve ark. (1999) DSM-IV eksen I bozukluklar› için yap›land›r›lm›ş klinik görüşmenin Türkçe’ye uyarlanmas› ve güvenilirlik çal›şmas›. İlaç ve Tedavi Dergisi, 12:233-236. Phillips KA (1999) Body dysmorphic disorder and depression: Theoretical considerations and treatment strategies. Psychiatric Q, 70: 313-331.
Phillips KA, Diaz SF (1997) Gender differences in body dysmorphic disorder. J Nerv Ment Dis, 185:570-577. Phillips KA, Gunderson CG, Mallya G ve ark. (1998) A comparison study of body dysmorphic disorder and obsessivecompulsive disorder. J Clin Psychiatry, 59: 568-575.
Phillips KA, Hollander E, Rasmussen SA ve ark. (1997) A severity rating scale for body dysmorphic disorder: development, reliability, and validity of a modified version of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. Psychopharmacology Bull, 33: 17-22.
Phillips KA, McElroy SL, Hudson JI ve ark. (1995) Body dysmorphic disorder: an obsessive-compulsive spectrum disorder, a form of affective spectrum disorder, or both? J Clin Psychiatry, 56: 41-51. Phillips KA, McElroy SL, Keck PE Jr ve ark. (1994) A comparison of delusional and nondelusional body dysmorphic disorder in 100 cases. Psychopharmacology Bull, 30: 179-186.
Phillips KA, McElroy SL, Keck PE Jr ve ark. (1993) Body dysmorphic disorder: 30 cases of imagined ugliness. Am J Psychiatry, 150:302-308. Phillips KA, Nierenberg AA, Brendel G ve ark. (1996) Prevalence and clinical features of body dysmorphic disorder in atypical major depression. J Nerv Ment Dis, 184: 125-129.
Rosen JM, Ramirez E (1998) A comparison of eating disorders and body dysmorphic disorder on body image and psychological adjustment. J Psychosomatic Res, 44: 441-449.
Sarwer DB, Whitaker LA, Pertschuk MJ ve ark. (1998) Body image concerns of reconstructive surgery patients: an underrecognized problem. Ann Plast Surg, 40: 403-407. Say›l I (1997) Review of suicide studies in Turkey. Crisis, 18:124-127.
Simeon D, Hollander E, Stein DJ ve ark. (1995) Body dysmorphic disorder in the DSM-IV field trial for obsessivecompulsive disorder. Am J Psychiatry, 152: 1207-1209.
Türksoy N, Tükel R, Çal›kuşu C ve ark. (2000) Beden dismorfik bozukluğunda klinik özellikler: 19 olgunun değerlendirilmesi. Nöropsikiyatri Arşivi, 37:87-92. World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders-Clinical Descriptions and Diagnotic Guidelines. World Health Organization, Geneva.
Zimmerman M, Mattia JI (1998) Body dysmorphic disorder in psychiatric outpatients: recognition, prevalence, comorbidity, demographic, and clinical correlates. Compr Psychiatry,
