PSİKOPATOLOJİK DEĞERLENDİRME  

PSİKOPATOLOJİK DEĞERLENDİRME

                                                                      Prof. Dr. Rüstem Aşkın

Psikopatolojinin amacı hem klinik hem de bilimsel çalışmalara zemin oluşturacak biçimde kişilerin normal dışı davranışlarını, öznel/kültürel yorumlardan bağımsız olarak tanımlamak ve adlandırmaktır. Son dönemde nörobiyoloji, genetik ve nöropsikolojideki teknik ilerlemelerin beklenen tanısal beceriyi gösteremeyişi, psikiyatrik tanıda DSM-5 ve ICD-11 ölçütlerini bugün için vazgeçilmez yapmıştır. Öte yandan DSM’nin psikiyatrinin “kutsal kitabı” gibi algılanması, ilaç reklamına izin verilen uygulamaların da etkisiyle aşırı tanılama ve milyonlarca yeni “hasta” ürettiği gerekçesiyle eleştirilmektedir (Parnas 2012).

Beyin dokusuna doğrudan erişimin etik engelle karşılaşması, nörobiyolojiyi tanı ve tedavi için yeterli delil sağlamada zayıflattı (Walter, 2013). Andreasen (2006)’ın vurguladığı üzere “Psikopatolojinin usta klinisyenlerinin eşlik etmediği yüksek teknoloji, kısır ve belki de sonuçsuz bir girişim olacaktır”.

İnsanı sosyal olarak inşa edilmiş tür olarak anlayan kültürel rölativizim ve anti-psikiyatrinin popüler tezleri nadiren ciddiye alınıyor. “Şizofreni bir yaşam biçimidir” gibi absürtlüklere karşı, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), Çocuk bipolar bozukluğu ve Asperger sendromu gibi aşırı tanılamalar, normali patolojikleştirme risski taşıyabilir.

Psikopatolojide yapılandırılmış ve standardize edilmiş araçlarla ortak ve tutarlı bir dilin geliştirilmesi ruhsal bozuklukların tanısı, etyolojisinin araştırılması ve kanıta dayalı tedavi kılavuzlarının geliştirilmesinde vaz geçilmezdir (Schultze-Lutter & Schmidt and  Theodoridou, 2018). Sonuçta DSM tanıları, nesnel laboratuvar değerlerine değil semptom kümeleri hakkındaki fikir birliğine dayanır.

Bugün çok az kişi beyin ve psikoloji bağlantısını reddedebilir. Öte yandan psikiyatrik bozuklukların beyin bozuklukları, en iyi terapilerin biyolojik terapiler olduğunu da çoğu bilim insanı paylaşmaz. Psikiyatriyi ilgilendiren “saf beyin olayları” değil zihindir. Bu da onları sinirbilimciler ile filozoflar arasında konumlandırır.

Psikolojik görüşme, ruhsal durumun değerlendirilmesi, bireyin gelişimsel, sosyal ve güncel sorunlarının anlaşılması ve danışan-görüşmeci ilişkisinin kurulması açısından biriciktir. Yeterli zaman ayırarak önyargısız, sahici bir ilgiyle dinlemek, soruların açık uçlu, yansız, yüksüz olması, danışanın yakınmalarının bizzat onun ifadeleriyle not edilmesi esastır.

Mental durum muayenesi, danışanın genel görünümü ve davranışları, bilinç düzeyi ve dikkati, motor ve konuşma etkinliği, duygu durumu, düşünce ve algısı, tutum ve içgörüsü, son olarak daha yüksek bilişsel yetenekleri hakkındaki değerlendirmeleri içerir.

Danışandan alınan bilginin güvenilirlik derecesi, başka kimlerden ek bilgiler elde edildiği not edilmelidir. Rapor, tayin, atanma, yasal sorunlar gibi özel taleplerle gelen bireylerde ilişkideki mesafeye bir kat daha özen gösterilmelidir.

GENEL GÖRÜNÜM

Danışanın duruşu, konuşması, görüşmeye geliş biçimi, hareketliliği, giyimi, kendine bakımı, çevreye ilgisi, jest ve mimikleri, göz teması, tikleri, bedenindeki izler değerlendirilmelidir.
Aşırı bakımsız bir dış görünüm, ağır mental hastalıkları akla getirirken; çok canlı, parlak, olağan dışı giysiler ve aşırı konuşma bipolar bozukluğu; kederlilik, çökmüş yüz ifadesi, özensiz giyim ve suskunluk depresyonu akla getirmelidir. Danışanın görüşmeciye karşı savunucu, öfkeli ya da kuşkucu tutumu psikotik /paranoid bir sürecin parçası olabilir.

KONUŞMA VE MOTOR AKTİVİTE

Konuşmanın miktarı ve düzeni, bireyin şivesi, anlatım tarzı, ses tonu ve netliği, göz teması, sorulara verilen yanıtların uygunluğu, ayrıntıcılık, konu dışı sapmalar var mıdır?

Niceliksel bozukluk: Basınçlı konuşma, konuşmada artma/azalma, ses tonunun yüksek, alçak ya da fısıltı biçiminde olması. Manik veya amfetamin toksisitesi altındaki hastaların hızlı ve basınçlı konuşması gözden kaçırılmamalıdır.
Niteliksel bozukluk: Konuşma tikleri, kekemelik, dağınıklık, dizartri, disfazi, pelteklik, çocuksuluk, küfürlü konuşma.

Harekette yavaşlık ve spontanite kaybı subkortikal bir demansı veya depresyonu işaret edebilirken, akatizi (motor huzursuzluk) antipsikotik kullanımının sonucu olabilir.

DUYGULANIM (AFEKT)

Duygulanım, duyguların anlık dışa vurumudur; duygudurum (mood) ise daha uzun süreli duygusal yapıyı ifade eder. Hem duygulanım hem de mood, disforik (depresyon, kaygı, suçluluk), ötimik (normal) veya öforik (patolojik coşku) olarak tanımlanabilir.

Hoşlanma, sevinme, üzülme, bunaltı, öfkelenme, korkma, tiksinme, şaşırma gibi duygular doğal sınırları aşmıyorsa ötimik duygulanımı oluşturur.

Labil duygulanım: Duygunun yoğunluğu ya da türündeki hızlı değişimlerdir. Patolojik gülme ve ağlama, beynin damarsal ya da dejeneratif hastalıklarında görülebilir. Küçük bir uyaranla aniden tetiklenen duygusal tepkiler normal dışıdır.
Düz-kısıtlı /sığ-künt duygulanım: Duygusal tepkilerin olmaması veya ileri düzeyde kısıtlılık söz konusudur. Şizofreniyi işaret edebilir.

Duygulanımda azalmalar

Anhedoni: Zevk alamama hali. Depresyon, şizofreni, sınır kişilik gibi durumları işaret eder.
Küntleşme-düzleşme, umursamazlık, lakaytlık psikotik işaretlerdir.
Güzel Aldırmazlık (La belle indifference): Ciddi bir tıbbi sorun yaşadığı izlenimine rağmen kişinin buna adeta mutlulukla tepki vermesi hali. Konversiyon bozukluğunda görülebilir.
Apati (Donukluk): Duygulanımda düşünce ve davranışla birlikte ileri derecede bir yavaşlama ve donukluk halidir. Zekâ geriliklerini, kronik şizofreniyi düşündürmelidir.

Duygulanımda artmalar

Neşe ya da elem yönünde artıştan söz edebiliriz.

Elasyon, ekzaltasyon, ektazi: Artmış neşelilik, coşku-öfori, olağandışı bir zevk, keyif alma halleri hipomani /mani, psikostimülan kullanımı, frontal lob sendromu gibi hallerde görülür.
Elem yönünde artma: Öncelikle depresyonu akla getirmelidir.

Duygulanımda bozulma

Kaygı (anksiyete, bunaltı): Kötü bir şeyler olacakmış hissi, huzursuzluk, korkuya benzer bir duygulanım halidir. Hafif tedirginlik ve gerginlik duygusundan, paniğe kadar değişik yoğunlukta olabilir. Anksiyete bozukluklarının temel bir semptomu olduğu gibi, depresyon, kişilik bozuklukları ve psikozlarda da gözlenebilir.
Panik: Fiziksel belirtilerin baskın olduğu, ani, yoğun anksiyete ataklarıdır. Panik bozukluğunun temel öğesi olması yanı sıra feokromasitoma, hipertiroidi, amfetamin intoksikasyonu, alkol/ sedatif yoksunluğu, paranoid/fobik durumlarda da görülür.
Ajitasyon: Aşırı motor huzursuzlukla birlikte olan anksiyete halidir.
Disforik duygudurum: Günlük yaşama tedirginlik, sıkıntı, öfke ve mutsuzluk egemendir.

Duygulanımda uygunsuzluk, içinde bulunulan duruma ya da düşünce içeriğine uymayan duygusal tepkiler gösterme.

İkili duygulanım (ambivalans): Sevgi-nefret gibi birbirine zıt duyguların aynı anda yaşanması, bir yönüyle kararsızlık halidir. Şizofreni, depresyon, obsessif kompulsif bozuklukta görülebilir.

DUYGUDURUM (MİZAÇ, MOOD)

Uzun (günlerce, aylarca) süreli, belli duyguların baskınlığı durumudur. Depresyonda keder, üzüntü, sıkıntı, karamsarlık; Manide aşırı neşeli, coşkulu ya da öfkeli durum.

BİLİŞSEL YETİLER

BİLİNÇ

Bilinç, uyanıkken kendinin ve çevrenin farkında olma, uyanıklık durumudur. Bilinç düzeyi, hem beyin sapı hem de kortikal bileşenlere bağlıdır. Tam uyanıklık tam bilinçlilik, koma ise tam bilinçsizlik halidir.

Danışanın kendiliğinden ya da değişik uyaranlara verdiği motor ve sözel tepkiler incelenir.

Bilinç Bozuklukları

Bilinç ve yönelim bozukluğu genelde organik nedenlerle olur ve tam bir fizik ve nörolojik muayene gerektirir.

Konfüzyon (bilinç bulanıklığı)

Zaman, kişi ve yer yönelimi bozulur, çevresel uyaranlara uygun yanıt verilemez; kortikal ve /veya asendan retiküler aktive edici sistemin işlev bozukluklarında görülebilir. Madde entoksikasyonu/ yoksunluğu, epilepside oluşabilir.

Deliryum

Organik bir nedene bağlı olarak hızlı gelişen yönelim bozukluğu, dikkati toplama/sürdürmede yetersizlik, sıklıkla görsel halüsinasyonun ve konuşmada bozulmanın gözlendiği durumdur. Klinik durum, değişken ve dalgalı seyirlidir.

Alacakaranlık durumu: Bilinçteki bozulmaya halüsinasyonların eşlik ettiği hal. Kişinin iradesi dışında, bazen çok karmaşık olabilen eylemlerin yapıldığı geçici bilinç bozukluğu. Yapılan eylemler daha sonra anımsanmaz. Deliryumda, madde intoksikasyonunda, postepileptik dönemde görülebilir.
Letarji: Uykuya eğilim, farkındalıkta azalma durumudur. Hasta orta şiddette uyarana yanıt verir fakat hemen ardından tekrar uykuya dalar.

Somnolans: Olağandışı uyuşukluk, anormal uykululuk durumu.

Stupor: Çevrede olup bitenlerin farkında olamayış ve tepki gösterememe durumudur. Bilinç korunmuştur, gözler açıktır ve görsel uyaranları izler. Kişi, kapalı ise gözlerinin açılmasına direnir, bu esnada yaşadıklarını genelde daha sonra hatırlar.

Koma: Stuporun en ağır derecesi. Tam bilinç kaybıdır ve istemli bir etkinlik yoktur.

Günbatımı Sendromu (Sundowning): Daha çok akşam saatlerinde sedasyon, uyku hali ve konfüzyonun eşlik ettiği durumdur. Genelde yaşlılarda özellikle de demans seyrinde görülür.

Dissosiyasyon /konversiyonla ilişkili yanıt vermeme halinde nörolojik muayene normaldir.

YÖNELİM (ORYANTASYON)

Zamanı, yeri ve kişileri doğru biçimde tanıma yetisidir.

Yönelim bozukluğu (dezoryantasyon) sırasında kişi bulunduğu zamanı, yeri ve çevredeki tanıması gereken kişileri tanıyamaz. Demans ve deliryuma işaret eder; önce zaman, sonra yer, en son olarak da kişi yönelimi bozulur.

BELLEK (HAFIZA)

Bellek, kişinin yakın ve uzak geçmişteki deneyimlerini, öğrendiklerini, zihninde saklama, doğru olarak yeniden aklına getirme, anımsayabilme yetisidir. Belleğin kayıt, depolama ve geri çağırma işlevleri vardır.

Klinik uygulamada bellek

1.Duyusal ve anlık bellek: Danışana üç ayrı kelime söylenir ve bunu tekrarlaması istenir.
2. Yakın geçmiş belleği: Üç ayrı kelimeyi 3-5 dk. sonra tekrarlaması istenir. Ayrıca son günlerde yaşadıkları da sorularak yakın geçmiş belleği değerlendirilebliir.
3. Uzak geçmiş belleği: Aylar, yıllar önce öğrenilen bilgiler, yaş günü, askerlik, evlenme tarihi, ilkokul anıları sorularak değerlendirilir. Bu bilgiler danışanın bir yakını tarafından doğrulanmalıdır ya da herkes tarafından açıkça bilinen olaylar sorulmalıdır.

Bellek zayıflamasının başlıca nedenleri stres, ilerleyen yaş yanı sıra organik ruhsal bozukluklar, bunama, deliryum ve amnestik bozukluktur.
Bellekte artma (hipermnezi): Mani, hipomani, nostaljik durumlarda gözlenebilir. Paranoid, obsesif durumlarda seçici biçimde bellek artışı görülür.

Bellekte azalma (hipomnezi): Dikkat dağınıklığı, bunamalar, ağır çökkünlüklerde gözlenir.

Bellek yitimi (amnezi): Demans, amnestik bozukluk, disosiyatif durumlar. Bilgi ve anıların depolanmasında hücre içi RNA’nın rolü gösterilmiştir. Wernicke-Korsakof sendromu ve Alzheimer hastalığı verilerin saklanmasındaki bozukluğun tipik örneklerdir. Amnezi, Retrograd, anterograd, total ve laküner olmak üzere dörde ayrılır:

Geriye doğru bellek yitimi (retrograd amnezi): Olayın öncesini hatırlayamama. Amnestik bozukluk, kafa travmaları, epilepsi nöbeti ardından (postiktal).

İleriye doğru bellek yitimi (anterograd amnezi): Olaydan sonrasını hatırlayamama. Kafa travmalarında yeni bilgi öğrenememe durumu…

Total amnezi: Olaydan hem önceyi hem sonrayı hatırlayamama.

Bellek boşlukları (laküner amnezi): Bellekte boşluklar biçiminde kayıplar olması. Bunamaların başlangıç dönemi, alkolizmde gözlenir.

Blackout: Özellikle aşırı alkol alımı sonrasında, alkollü durumdayken yaşananların ayıldıktan sonra hatırlanamaması

Paramnezi: Bellekte hatırlama sürecinde izlenen çarpıtmalardır:
Retrospektif falsifikasyon: Geçmişte yaşanan bir olayın kişinin içinde bulunduğu duygusal, bilişsel ve yaşantısal duruma bağlı olarak çarpıtılması.

Konfabulasyon (masallama): Bellekteki boşlukların, hayali/uydurulmuş yaşantılarla doldurulması.

Déjà vu: Kişinin yeni gördüğü bir şeyi sanki daha önce görmüş gibi hissetmesi. Patoloji olmadan da görülebilir.
Jamais vu: Kişinin daha önce yaşadığı/ gördüğü şeyi ilk defa görmüş gibi hissetmesidir.

DİKKAT

Zihni bir konu ya da nesneye odaklayabilme ve bu durumu sürdürebilme yetisidir. Psikolojik muayenede spontan ve volenter (istemli) olmak üzere iki kısımda ele alınır.

Spontan dikkat: Çaba harcamaksızın ortaya konulan dikkat. Manik dönemde artarken, organik ruhsal bozukluklar, depresyon ve anksiyete durumlarında azalır.
İstemli dikkat: İradi olarak ortaya konulan dikkat. Organik ruhsal bozukluklar, şizofreni, mani ve yoğun anksiyete durumlarında azalır.

Dikkat azalması: Deliryum, depresyon, anksiyete, şizofreni ve demansta gözlenebilir.
Distraktibilite: Bir konu üzerinde odaklanamama, önemsiz bir uyaranla dikkatin başka bir yöne kayması durumudur. Manide, DEHB, bazı kişilik patolojilerinde görülebilir.

Hipervijilans: Dikkatin bütün iç ve dış uyaranlar üzerinde toplanması ve odaklanmasıdır. Paranoid durumlarda görülebilir.

Trans: Dikkatin aşırı odaklanması ve bilinç değişikliğinin olması. Uyaranlara tepkide belirgin bir azalma, uykudaymış gibilik. Disosiyatif durumlarda, dini etkinliklerde görülebilir.

Günlük yaşantıda dikkatimiz açlık, yorgunluk, zihni uğraştıran şeyler, durumsal sıkıntılarda azalırken, ilgimizi çeken konularda, korku ve tehlike durumlarında artabilir.

ALGILAMA (İDRAK)

Dış ve iç uyaranların duyu organları aracılığı ile beyne iletilmesi, beyinde değerlendirilmesi ve tanınmasıdır. Entelektüel, duyusal ve duygusal verileri mantıklı ve anlamlı bir şekilde tertipleyen zihinsel süreçlerin bütününü ifade eder.

ALGI SAPMALARI

Yanılsama (illüzyon): Gerçek bir nesnenin ya da uyaranın yanlış algılanıp yorumlanışıdır. Normal kişilerde de olabilir. Örneğin gece mezarlıktan geçerken bir ağacı insan gibi görmek. Organik ruhsal bozukluklar, histrionik ve yoğun anksiyete durumlarında görülebilir.

Varsanı (halüsinasyon): Olmayan bir uyaran ya da nesnenin var gibi algılanmasıdır. Örneğin sesler işitme (işitme varsanısı), nesneler/kişiler görme(görme varsanısı). Koku, tad, dokunma gibi halüsinasyonlar organik durumları düşündürmelidir.

Hipnagojik (uykuya dalarken) ve hipnapompik (uykudan uyanırken) varsanıların tanısal değeri yoktur.

Halüsinoz: Durumunun bilincinde (farkındalık) olarak halüsinasyon yaşama hali.

Psödohalüsinasyon: Kişi halüsinasyon tarifler ancak yaşadığının gerçek olmadığını bilir, çoğunlukla özgül bir algı tanımlanamaz ya da “bir sahne” biçiminde tariflenir.
Derealizasyon (gerçekdışılık): Çevrenin değişmiş ya da yabancılaşmış olarak algılanması. Kişi çevresini bambaşka, çevredeki insanları gerçek değillermiş gibi algılar. Depersonalizasyon (yabancılaşmışlık): Kişinin kendi bedeninden ayrılmış gibi hissettiği ve bedenine ya da zihinsel süreçlerine sanki dışarıdan bir gözlemciymiş gibi bakması durumu. Depresyon, panik, disosiyatif durumlar, şizofreni, şizoid / sınır kişilik bozukluğu, toksik psikozlar, temporal lob epilepsisi ve aşırı yorgunluk durumlarında görülebilir.

DİL YETİSİ

Dil, konuşma ve düşünme süreci birbirini besleyen, birbirinden ayrılması güç yetilerdir. Dil yetileri, konuşmanın akıcılığı, anlama, tekrarlama, adlandırma, okuma ve yazma yetilerini içerir. Artikülasyonda, içerikte anormallikleri, çıktıda sorun olup olmadığına bakılır.

Tekrarlama, kişinin birkaç isim ve zamir içeren cümleleri tekrar etmesiyle test edilir, örneğin “Dün onlara böyle dedi” ve “Eğerler, veler veya amalar yok.”

Anlama, çeşitli yanıt seviyeleriyle test edilir. Önce hastaya “Duş almadan önce kıyafetlerinizi çıkarır mısınız?” gibi evet ve hayır cevaplı soruları sorulur. İkinci olarak, tek başına jestin yeterli bir yanıt olabileceği sorular sorulur, örneğin “İnsanların bu odada oturabilecekleri yeri gösterin”; son olarak motor tepkili bir komutu yerine getirmesi istenir: “Parmaklarımı sıkın.”

Kişinin yüksek sesle okuması, hatalı cümleler dinlemesi ve “gözlerini kapat” gibi bir yazılı komuta uyup uymaması (okuduğunu anlaması) test edilir. Okuyup daha sonra hatırlamasının istenebileceği standartlaştırılmış kısa bir öykü verilebilir.

Yazma, hastanın adını imzalaması, spontan cümleler oluşturması veya bir nesneyi yazılı olarak tanımlaması ile test edilir.

SOYUT DÜŞÜNME YETİSİ

Birincil (primer) düşünce süreci: Büyüsel düşünce. Neden sonuç bağlantısı ile değil duygular, istekler ve özlemlerle yönlendirilir. Rüyaların ve çocukluk döneminin düşünce biçimidir.

Dereistik düşünce: Mantığa ve deneyimlere aykırı düşünce.

Otistik düşünce: kişinin kendi özel dünyasında yaşamasıdır.

Majik (büyüsel) düşünce: Neden-sonuç ilişkisinden yoksundur. Ör. “O anda aklımdan geçen şey oldu”. Çocuklarda normalken erişkinde patolojik kabul edilir.

Bunama ve zekâ yetersizliğinde, ileri derecede eğitimsiz kişilerde ve şizofrenide soyutlama yetisi bozuk olabilir. Danışana bir atasözü söyleyip yorumlaması, benzer özellikli iki nesnenin ortak ya da farklı noktalarını bulması istenebilir. Örneğin lale ve karanfilin ortak özellikleri?

YARGILAMA (MUHAKEME)

Olaylar arasında neden sonuç bağlantısı kurabilme, doğru ve yanlışı, bireysel ve sosyal değerleri ayırt edebilme ve bunlar ışığında davranabilme yetisidir. Psikoz, bunama ve deliryumda belirgin biçimde bozulur. Hezeyan ağır yargılama bozukluğudur.

GERÇEĞİ DEĞERLENDİRME YETİSİ (Reality testing)

Bireyin zihninde olup bitenlerle dış gerçek arasında ayırım yapabilmesi; neyin düşünce, neyin eylem ve olay, neyin hayal, neyin gerçek olduğunu ayırt edebilmesidir. Gerçeği değerlendirmenin bozulması varsanı ve sanrılarla kendini gösteren psikoza işaret eder.

Tutum ve içgörü

Hastanın tutumu, muayene eden ve diğer kişilere karşı sergilenen duygusal tondur. Düşmanlık, öfke, çaresizlik, karamsarlık, dramatizasyon… içerebilir.

Hastanın hastalığına karşı tutumu da önemli bir değişkendir. Hastalığı ve yardımı reddediyor mu, hastalığı psikolojik mi bedensel bir hastalık olarak mı görüyor?

DÜŞÜNCE

Bir uyaran sonucu zihinde sembollerin ortaya çıkmasıdır.
Normal düşüncenin özellikleri:
a. Gerçeğe uygundur,
b. Bir amaca yöneliktir,
c. Birbiri ile bağlantılı ve düzenli bir akış gösterir.

ÇAĞRIŞIMLARIN DÜZENİ

Düşünce akışı, hız ve ritmi (çağrışım)

Çağrışım bozuklukları artma (fikir uçuşması), azalma (mutizm) ve bozulma biçimindedir:
Çağrışımda bozulmalar:
Klang çağrışım: Anlamsız da olsa kelimelerin kafiyelerine göre sıralanmasıdır.
Teğetsellik: Çağrışımların ana konuya yöneltilememesi ve amaca ulaşamaması.

Neolojizm: Yeni kelime ve kavramlar uydurma. Örnek: bıçtak. Şizofrenide görülebilir.
Kelime (laf) salatası: Kelimelerin karmakarışık sıralanıp söylenmesi.
Ekolali: Söylenenin tekrarı.
Verbijerasyon: Aynı kelime veya ifadenin anlamsız biçimde tekrarlanması.
Ayrıntıcılık- çevresellik (sirkumstansiyalite): Sık sık gereksiz ve anlamsız ayrıntılarla sonuca güçlükle varabilen konuşma.
Çağrışımlarda gevşeklik (Enkoherans): Birbiriyle ilişkisiz kelime ve kavramlar konuşmayı dikişsizleştirir, konuşma sonuca varamaz, anlamsızlaşır.
Kondensasyon (yoğunlaştırma): Değişik kavramların mantıksal bir neden olmadan tek bir kavram haline getirilmesidir. Ör. Mayıstos.

Düşünce İçeriği

Bilgiyi doğru şekilde işleyebilmekle ilgilidir. Bireyin uyaranları nasıl algıladığı ve verdiği tepki kritik bir klinik değerlendirmedir: gerçekçi kaygılar mı taşıyor yoksa bu kaygılar irrasyonel korkular düzeyinde mi? olaylara tepkileri, inanç ve davranışlarında anlamlı bir temel yok mu? Düşünce bozukluğunun değerlendirilmesi hatırı sayılır bir deneyim gerektirir.

1. azalma
   Düşünce fakirliği/ içerik fakirleşmesi. Düşüncenin belirsiz ifadeler içermesi nedeniyle içeriğinin boşalması. Zekâ gerilikleri, melankolik özellikli depresyon, bunama ve kronik dezorganize şizofrenide rastlanabilir.
   b. artma
   Aşırı derecede zihni işgal eden düşünce ve fantezilerdir. Bipolar durumlar, sanrılı bozukluklarda görülebilir.
2. bozulma
   Sanrı
   Aşırı değerlenmiş düşünce
   Obsesyon

SANRI (HEZEYAN)

Bireyin zekâsı ve kültürel özellikleriyle açıklanamayan, dış gerçekliğin hatalı yorumuna bağlı olup aksine delillerle/mantıklı açıklamalarla sarsılmayan yanlış, yalınkat inanışlardır.
Psikotik bozukluklardaki temel düşünce bozukluğudur.
Sistemli/acayip olmayan hezeyanlar: Kendi içinde gerçek kırıntısı ve mantıksal bir düzeni olan, vuku bulması olası ancak gerçekte olmayan olay ve durumlardır. Zaman zaman dinleyen kişiyi inandırırlar, mahkemeleri dahi yorarlar. Örneğin “mirasının başkalarınca çalınmış veya gizli bir örgüt tarafından takip ediliyor olması”.

Bizar (acayip) hezeyan: Komple imkânsız, kişinin kültüründe tümüyle inanılmaz bir durumu kapsayan hezeyanlardır: Örn. “benim kalbimle annemin kalbini değiştirmişler”.
–
İÇERİĞE GÖRE SANRI TÜRLERİ

Büyüklük (grandiöz), yeteneklilik hezeyanları: Özel birtakım güçlerinin olduğu, ünlü bir sanatçı, evliya, mehdi ya da peygamber gibi önemli biri olduğu…

Kötülük görme (perseküsyon) sanrıları: Kendinin ya da bir yakınının saldırıya uğrayacağı, zarar verilmek istendiği yönünde hezeyanlardır. ‘’beni izliyorlar, çocuğumu zehirleyecekler’’ gibi.

Alınganlık (referans) sanrıları: Örn.‘’radyo ve televizyondan bana laf atıyorlar’’, ‘’öksürerek ya da far yakıp söndürerek veya aralarında konuşurken eşcinsel olduğumu ima ediyorlar’’ gibi..

Etkilenme sanrıları: ‘’Kafamın içine bir cihaz konmuş, bana istediklerini yaptırıyorlar’’ “TV-radyo ya da lazer ışınlarıyla davranışlarıma yön veriyorlar’’ gibi.

Etkileme sanrıları: “Düşünce yoluyla, özel güçlerle başkalarını yönetiyorum” vb.
Kontrol edilme sanrıları: “Düşüncelerim kontrol ediliyor/ çalınıyor/ okunuyor/yayınlanıyor”

Erotomanik sanrı: Şöhretli, zengin ya da etkili bir insanın kendisine aşık olduğu inancı.

Küçüklük sanrıları: “Hiçbir işe yaramam, değersizim, tedavi edilmeye değmem”.

’’Nihilistik sanrılar: “Ben yokum, ölmüşüm, kalbim, midem çürümüş, erimiş, yok olmuş’’ .

Somatik sanrılar: Vücudunun hastalandığına/değiştiğine inanır. ‘’Bende kanser, AİDS var”.

’’Kendine yabancılaşma sanrıları (depersonalizasyon): “Ben hem erkek hem kadınım”, “bedenimin alt tarafı karımın bedeninin alt yarısına dönüştü”.

Gerçekdışılaşma sanrıları (derealizasyon): “Burası benim şehrim değil, sahtesini yapmışlar, annem babam değişmişler, onları tanımıyorum”.

Capgras Sendromu (illusion of double): “Bu annem değil onun kılığına girmiş bir cadı”

AŞIRI DEĞERLENMİŞ DÜŞÜNCELER

Herhangi bir düşünceye aşırı duygusal yatırım yaparak sürekli olarak bunu düşünme ve gündeme getirme. Sanrı ile obsesyon arasında yer alır. Düşüncesinin doğru olmadığı konusunda yeterli iç görüsü varsa saplantı, hiç iç görüsü yoksa sanrıdır, ikisinin arasındaki durumlar ise aşırı değer verilmiş düşünce olarak adlandırılır. Kıskançlık, aşk-yoğun tutku bazı mistik/hipokondriyak uğraşlar.

SANRISAL ALGILAMA

Olağan bir algının sanrısal yorumlanması. Örnek: Ağır suçluluk sanrıları olan bir hastanın dışarıdaki ayak seslerini kendisini asmaya gelenlerin ayak sesi olarak düşünmesi.

SAPLANTI (TAKINTI, OBSESYON)

İstenmeden gelen, belirgin kaygıya neden olan, yineleyici ve sürekli düşünceler, dürtüler ya da hayallerdir. Gerçek yaşam sorunları ile ilgili aşırı endişeler değildir. Kişi bunlara önem vermemeye, bunları baskılamaya ya da başka bir düşünce ya da eylemle etkisizleştirmeye çalışır; çoğunlukla bunları zihninin bir ürünü olarak görür ve mantıksız olduğunun farkındadır.

Obsesyonlar en çok obsesif kompülsif bozuklukta görülse de depresyon, şizofreni ve başka bozukluklarda da görülebilir. Sorgulama: “Bir türlü kafanızdan atamadığınız, sürekli olarak sizi rahatsız eden bazı düşünceleriniz oluyor mu?”. Zarar verme/ Dini aykırılıklar/ aykırı cinsel düşünce ve hayaller/kir-mikrop-pislik bulaştığı vb.

FOBİ

Normalde korkulması beklenmeyen bir nesne ya da durumdan yoğun, kalıcı ve ısrarlı korku halidir. Korku abartılı olmakla birlikte sınırları oldukça kesindir, sıklıkla korkulan durum/objeden kaçınma davranışı gözlenir.
a. Özgül nesne fobileri: Böcek, köpek, yılan vb.
b. Durum fobileri: kapalı yer, açık alan, asansör, yükseklik, karanlık vb..
c. İşlev fobileri: idrar kaçırma, terleme vb..
Agorafobi (açık alan korkusu), klastrofobi (kapalı yerlerde bulunmaktan korkma), akrofobi (yüksekten korkma), eritrofobi (yüzünün kızaracağından korkma).

Sosyal fobi: Toplum önünde konuşma, dışarıda yemek yeme, genel tuvaleti kullanma gibi toplumsal durumlardan kaçınma/utanma.  Kişi küçük düşeceği ya da utanç duyulacak biçimde davranacağından korkar; korkusunun anlamsız olduğunu bilir. Bu durumlardan ya kaçınır ya da yoğun bir anksiyete ile katlanır.

DAVRANIŞ

PSİKOMOTOR DAVRANIŞ

Kişinin sergilediği tüm davranışları, sözel ve sözsüz iletişimi, dışa vuran aktiviteyi ifade eder.
Artmış davranışsal tepkiler:
Hiperaktivite, Agresyon, Stereotipik davranış…
Manyerizm : İstem dışı, garip ve abartılı, tekrarlayıcı ve tuhaf hareketler. Yüz buruşturmaya benzer, genellikle yanak, dudak ve alt çenenin anlamsız hareketleri.

Tik: İstemsiz, ani, hızlı ve tekrarlayıcı spazmodik hareketler.  Motor ve vokal olabilir (örn. Basit tik, Tourette Sendromu).
Kore: İstemsiz, ani ve sıçrayıcı kas hareketleri. Nörolojik hastalıklara işaret eder.
Kompülsif davranışlar: Obsesyona bağlı olarak oluşan yineleyici ve denetlenemeyen hareketler.

Kleptomani: Çalma, hırsızlık kompülsyonu.
Nimfomani: Kadınlardaki aşırı ve kompülsif seks.
Satriazis: Erkeklerdeki aşırı ve kompülsif seks.

Davranışta azalma durumları:

Negativizm, Katatoni, Katapleksi

Apraksi ve inşa yeteneği

Nörobilişsel bozuklarda, bilinen motor eylemleri gerçekleştirememe durumudur. Hastadan “hayali bir düğme dikmesi”, “hayali bir makas kullanması” veya “hayali bir sigara yakması” istenerek test edilir.

Düşünsel apraksi, sıralı adım komutlarıyla test edilir, örneğin “Bu kağıdı sol elinize alın, sonra katlayın, zarfa yerleştirin ve zarfı kapatın.”

İnşa yeteneği, “Bir saat çizin; sayıları girin; 8:20’yi göstersin” komutuyla veya küpleri düzenlemesiyle ortaya çıkarılabilir.

UYKU

Uyku, farklı bir bilinç durumu olup insan vücudunun normal ve sağlıklı işlemesi için zorunlu bir ihtiyaçtır.

Uyku Bozuklukları

İnsomnia (uykusuzluk): Uykuya dalma ve uykuyu sürdürmede bozukluk ya da erken uyanma. Hipersomnia: Aşırı uyku hali ya da anormal gündüz uykuları. Dokuz saati geçmesine rağmen uykunun dinlendirici olmaması. (ör: Klein-Levin Sendromu, narkolepsi, uyku apnesi..).
Narkolepsi: Gün içinde, işte, derste hatta yolda olabilen ani, istemsiz, aşırı uyku hali. Uyku felci, hipnogajik/hipnopompik halüsinasyonlar, katapleksi (bilinç açıkken ani kas tonusu kaybı) ve gece uykusunun sık sık bölünmesi diğer önemli belirtileridir.
Solunumla ilişkili uyku bozuklukları: Uyku apnesi ve hipopne.

Parasomnialar:
Kâbus bozukluğu: Korkulu, canlı olarak hatırlanan rüya halleri.
Uyku terörü: Rüya ile ilişkisiz dehşet içinde uyanma hali.
Hızlı göz devinimleri (REM) uykusunda davranış bozukluğu.
Huzursuz bacaklar sendromu.
Uyurgezerlik.

Sirkadyan ritmle ilişkili uyku bozukluğu: Erken/geç uyuma uyanma fazları, Jet lag vb

YEME BOZUKLUKLARI

Anoreksiya nervoza: Beden algısında çarpıklık ve kilo alma kaygısıyla aşırı gıda kısıtlaması, aşırı egzersiz.. Bulimiya nervoza: Aşırı yeme atakları ve sonrasında kusma-çıkarma ön plandadır.

(Bkz. Beslenme ve Yeme Bozuklukları)

ZEKA

Kişinin soyut düşünmesi, bilgi ve sözcük dağarcığı, olayları sıralaması, yargılaması ve yaklaşım biçimi, okul ve iş performansı zekâ düzeyi hakkında fikir verir. Zeka değerlendirmesi bir konfrontasyon muayenesidir: Görüşmeci danışanın zekâ düzeyini kendi zeka düzeyine göre değerlendirir.

Sonuçta zekâ düzeyinde IQ puanından ziyade işlevselliğin düzeyi esastır. İletişim, öğrenebilme, eski öğrenilenlerle bağlantı kurup bunları sorun çözme ve çevreye uyum amacıyla kullanabilme becerisi, ev ve toplumda bağımsız yaşayabilme yeteneği belirleyicidir.

Zihinsel yetersizlik (intellectual disability) grubu DSM’de hafif, orta, ciddi ve ağır olmak üzere dörde ayrılmıştır. Zekâ testleri ile ölçülen zeka puanı 50 ile70 puan arasında ise hafif, 35-49 arasında ise orta, 20-34 arasında ise ciddi ve 20’nin altında ise ağır düzeyde yetersizliktir.

CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI 

Erkeklerde: Erken boşalma, sertleşme bozukluğu, düşük cinsel istek, boşalmada gecikme

Kadınlarda: Cinsel ilgi, uyarılma, orgazm bozukluğu, cinsel organlarda-pelviste ağrı/içe girme bozukluğu

CİNSEL SAPMALAR

DSM-5, parafili ve parafilik bozuklukları ayırmıştır. Parafilik bozukluk, diğerinden farklı olarak ciddi sıkıntıya yol açar ve kendine ya da başkalarına zarar verme riski taşır.

Cinsel kimliğinden hoşnutsuzluk:Kişinin biyolojik cinsiyetiyle cinsel kimliği arasında uyumsuzluk yaşaması, bedeninden hoşnut olmaması, karşı cinsin beden özelliklerine sahip olmayı istemesi ve kendisine karşı cinsten biri gibi davranılma isteğini tanımlar. 

KAYNAKLAR

Andreasen, NC. DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences. Schizophr Bull. (2006) 33:108–12. doi: 10.1093/schbul/sbl054

Gulati, G., Lynall, M., & Saunders, K. E. A. (2014). The basic psychiatric assessment In:. Psychiatry (11th ed.). Wiley-Blackwell.

Köroğlu E& Güleç C(Eds.), Psikiyatri temel Kitabı (2nd ed.). Ankara: Hekimler Yayın Birliği. 2007.

O. Öztürk & A. Uluşahin (Editörler), Ruh Sağlığı ve Bozuklukları.. Ankara: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. 2008
Sadock, B. J., Kaplan, H. I, & Sadock, V. 4. A. (2007). Clinical Examination of the Psychiatric Patient. In Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry : behavioral sciences/clinical psychiatry (10th ed. / B J Sadock, V Alcott 5. Sadock. ed., pp. 227-243). Philadelphia ; London: Lippincott Williams & Wilkins.

Parnas J, Sass LA, Zahavi D. Rediscovering psychopathology: the epistemology and phenomenology of the psychiatric object. Schizophr Bull. (2012) 39:270–7. doi: 10.1093/schbul/sbs153

Schultze-Lutter F, Schmidt SJ and  Theodoridou A. Psychopathology-a Precision Tool in Need of Re-sharpening. Front Psychiatry 2018. 19: 446. doi: 10.3389/fpsyt. 2018.00446. 2018.

The APA Practice Guidelines for the Psychiatric Evaluation of Adults, Third Edition 7, 2016,

Walter H. The third wave of biological psychiatry. Front Psychol. 2013; 4: 582. doi: 10.3389/fpsyg.2013.00582)))