Şizofreni

Şizofreni, genç yaşta başlayan, kişinin çevresiyle ilişkilerinden ve gerçeklerden uzaklaşarak kendine has bir içe kapanma aleminde yaşadığı, düşünce, duygulanım ve davranışlarda önemli sorunların görüldüğü bir ruhsal bozukluktur.

— Yaygınlığı

—İnsidans, farklı çalışmalarda % 0.11 ile 0.70 arasında değişmektedir.

—Nokta yaygınlığı: Herhangi bir zamanda şizofrenisi olan kişilerin genel toplumdaki oranı.  % 0.21 ile 0.7 arasındadır.

—Kadınlarda daha geç başlar, hastalığın seyri daha iyi bir gidiş gösterir.

—Şizofreni her toplumda ve her türlü sosyo-ekonomik kesimde görülebilmektedir.

—Sosyo-ekonomik yönden düşüklük ya da düzensizlik gösteren kesimlerde yığılma beklenen bir durumdur.

—Ancak gelişmiş ülkelerde daha kötü gidiş özellikleri gösterir.

—Şizofreni hastalarının yaşam süreleri genel toplamdan % 20 oranında daha kısa bulunmaktadır.

—Şizofrenideki özkıyım dışı nedenlerle erken ölümlerin en önemli kaynağı kalp damar hastalıklarıdır.

—Bu durum şizofreni hastalarının sağlık hizmetlerinden yararlanma oranlarının düşüklüğü, hekim önerilerine ve ilaçlarına daha az uyum göstermeleri ile ilgili olabileceği öne sürülmektedir.

—KLİNİK BELİRTİLER VE BULGULAR

—Şizofreni kişinin algılamasını, düşünmesini, duygularını, hareketlerini, dikkatini, yargılamasını etkileyen bir hastalıktır.

—Öğrenme, kendine bakım, çalışma, insan ilişkileri ve bağımsız yaşam becerileri gibi birçok işlev alanında yetersizliklere yol açarak iş ve toplumsal yaşamında sorunlara yol açabilir.

GENEL GÖRÜNÜM VE DAVRANIŞ

—Hastaların çoğunda belirgin bir vurdumduymazlık, ilgisizlik, donukluk ve çekingen görünüm vardır.

   Çok süreğen hastalar ise bakımsız, dağınık görünebilirler

KONUŞMA VE İLİŞKİ KURMA

—Şizofreninin türüne, dönemine, ağırlığına göre konuşma ve ilişki kurma özellikleri değişir.

—Ses tonu tekdüze olabilir ve duygularını belli etmeyebilir.

—İlgi ve dikkatte azalma, konuşmada bozulma nedeniyle ilişki kurmak genellikle zordur.

—Hastada kendiliğinden konuşmada belirgin olarak azalma olabilir.

—Konuşmada düzensizlik, dağınıklık, hızlanma, yavaşlama, fakirleşme, mantık dışılık, kalıplaşmış yinelemeler, konuşma yankılanması, çocuksuluk, çok konuşma, hiç konuşmama gibi değişik konuşma bozukluğu belirtileri olabilir.

   DUYGULANIM (AFFECT) 

—Şizofrenide klasik olarak bir duygu azalmasından ve güçlüğünden söz edilir.

—Olaylara duygusal tepki az ya da yoktur.

—Ancak bütün bu belirtiler onların tümden duygusuz olduklarını, acı çekmediklerini, sıkıntılarının olmadığını göstermez.

—Birçok şizofreni hastasında öncelikle başlangıç dönemlerinde aşırı bunaltı, anksiyete görülür.. Zamanla duygularda küntleşme, sığlık, yüzeyelleşme belirginleşir.

    BİLİŞSEL YETİLER

—Şizofrenide bilinç ve yönelim genellikle bozulmamıştır.

—Şizofrenide işlem belleği (Working Memory) denilen bilişsel işlevlerde bozukluk olduğuna ilişkin araştırmalar vardır.

—Şizofrenisi olan kişilerin birçoğunda dikkati toplayabilme, akıl yürütme, sorun çözme, öğrenme ve karmaşık düşünsel işlemleri anlamlandırabilme gibi bilişsel  işlevlerde yetersizlikler sık görülür.

—Yaşıtlarına oranla zeka katsayıları düşüklük göstermektedir.

—Hastalık başladıktan sonra zeka düzeyinde bir gerileme olup olmadığı ise henüz açıklığa kavuşmamıştır.

    BİLİŞSEL YETİLER

—Şizofrenide önemli algı bozuklukları olur.  —Dikkat çabuk dağılır, çevredekilere ilgi azalır.

—Bazen özellikle taşkın ya da paranoid özellik gösteren hastalarda algı artması, keskin algılama olabilir.

—Sık görülen algı bozuklukları varsanılardır.

—En sık işitme varsanıları olur. bunlar genellikle olumsuz sözler, küfürler ve yön verici komutlardır.

—Görme, dokunma, koku ve tat varsanıları da görülebilir.  Hasta çoğu zaman varsanılarını gerçek olarak kabul eder.

    DÜŞÜNCE

    Düşüncenin Süreç Biçim Bozuklukları

—Düşüncenin hızında azalma ya da artma bulunabilir. —Düşünce içeriğinde fakirleşme görülebilir. —Bu konuşmanın miktarının azalması şeklinde olabilir.

—Bazı hastaların çok ve hızlı konuşmasına karşın konuşmasının ve kullandığı kavramların içeriğinde boşalma olduğu, konuşmasının açık anlaşılır bir anlam oluşturmadığı farkedilir. —Buna düşünce içeriğinde fakirleşme denildiği halde esasen bir düşünce biçim bozukluğudur.

Düşünceyi oluşturan sözcükler arasındaki mantıksal zincir kopar ya da bozulur. Düşüncede zaman zaman durma (blok),

—Bir düşünceden ilişkisi olmayan bir başkasına kayma, sapma.

—Düşüncelerinin çok yoğun olarak zihne düşmesi ile oluşan düşünce basıncı, sıkışması düşüncenin dağılması, parçalanması

—Uyaklı çağrışım (clang association)

—Sözcük yenilemesi  (ekolali),

—Birkaç sözcükten parçalar ya da birkaç kavramın bir araya getirilerek yeni sözcükler kavramlar türetilir (kondensasyon).

—Tamamen uydurma sözcükler oluşturulabilir (neolojizm).

—Aynı sözcük ya da tümcenin sürekli olarak yinelenmesi görülebilir (verbijerasyon).

    İnkoherans:Sözcük salatası,dağınık konuşma.

—Ambivalans:Birbirine karşıt duygu ve düşünceler bir arada bulunabilir.

—Stereotipi:Kalıplaşmış sözler.

—Animistik düşünce:Büyüsel.

—Regresif düşünce:Çocuksu.

—Soyut düşünce yavaş yavaş yerini somut düşünceye bırakır.

—Şizofrenisi olan hastalarda bu bozukluklar her zaman görülmez. Çoğu zaman düzgün ve anlamlı konuşurlar.

   Düşünce İçeriği 

—Sanrılar en temel düşünce içeriği bozukluğudur.

—Sanrı; Belli bir çağ ve toplum içinde gerçeğe uymayan, mantıklı tartışma ile değiştirilemeyen düşünce demektir.

—Şizofreni hastalarında en sık karşılaşılan sanrı türleri; Kötülük görme, erotomanik, büyüklük, nihilistik, somatik ve alınma sanrılarıdır.

—Şizofrenide sanrılar genellikle düzensiz, dağınık, tutarsız ve acayiptir.

—Şizofreni hastalarında ayrıca obsesif belirtiler de sık görülür.

    DEVİNİM (HAREKET)

—Genel davranış ve devinimde en önemli belirti ilgisizlik, istekli eylemin azlığı ve toplumdan çekilmelidir.

—Şizofrenide devinim bozuklukları çok çeşitlidir.

—Garip yüz göz hareketleri, kalıplaşmış, amaçsız, yineleyici el kol beden hareketleri, sallanma, sık sık elini yüzüne götürme, saçını tutma gibi tike benzer hareketler olabilir (stereotipi).

—Katatoni (donakalım) olabilir.

—DSM-5 Şizofreni Tanı Ölçütleri

—A. Karakteristik belirtiler

-Sanrılar

-Varsanılar

-Konuşmada düzen bozukluğu

-Davranışta dağınıklık ya da katatoni

-Negatif belirtiler

   Bunlardan iki ya da daha fazlasının hastada bulunması koşulu konmuştur.

—B. Hastalık başladıktan sonra;

İş, insan ilişkileri, kendine bakım gibi işlev alanlarından en az birinden hastalık öncesine oranla gerileme olmalıdır.

—C. Süre en az 6 ay sürmelidir.

—D.Bu 6 ayın en az bir ayında belirtiler A ölçütüne uymalıdır.

—E. Şizoaffektif ya da başka duygulanım bozukluğu bulunmamalıdır.

—F. Hastanın öyküsünde otizm spektrum bozukluğu varsa en az bir ay süreyle sanrıların ve varsanıların bulunması gerekir.

—Ölçme Değerlendirme Araçları

—PANSS:Pozitif ve negatif sendrom ölçeği

                 30 madde 7 puan

—SAPS: Pozitif semptomları değerlendirme ölçeği

                4 altölçek 30 madde 0-5 puan

—SANS: Negatif semptomlar değerlendirme ölçeği

                 5 altölçek 25 madde 0-5 puan.

—BPRS: Kısa psikiyatri değerlendirme ölçeği

                18 madde 7 derece

ŞİZOFRENİ TEDAVİSİ

—ŞİZOFRENİ TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER

—Temel hedef belirtilerin yatıştırılması değil, yıkıcı etkilerin olabildiğince önlenip, toplumsal uyumun optimal düzeyde sağlanmasıdır.

—Çok yanlı bir yaklaşım gerekir, her şizofreni hastası ayrı özellikler taşıyabilir.

—İyi bir hekim hasta ilişkisi önemlidir. Hekim, güven verici, açık, hastanın sınırlarına saygılı bir tutum sergilemeli. Ancak “hemen, kesin iyileştiririm” gibi bir tutum etik değildir.

—Başlangıç yeni ise kesin tanı konmamalı, kesin tanıya hastayı izlemekle varılabilineceği açıklanır. Ancak hasta ve ailesine ciddi bir ruhsal bunalım olduğu açıklanmalıdır.

—Bu ilaç ve sağaltıma uyum açısından önemlidir. —Ağır gerileme, panik, taşkınlık, katatoni, suisidal ve homisidal risk, bozuk aile ortamı olması, hastanın ayaktan tedaviye uyum sağlayamaması yatarak tedavi endikasyonu olabilir.

—Akut dönem yatıştıktan sonra tedavi sonlandırılmamalıdır. —İlaçlar, ruhsal sağaltım ve rehabilitasyon yöntemleri ile hasta yıllarca izlenmelidir.

—Çabuk sonuç alma isteği, ilaç yan etkileri nedeni ile hastalarda hekim hekim dolaşma eğilimi olabilir. —Hekim hekim dolaşmanın sakıncaları anlatılmalı.

—Uzun dönemli sağaltım planı yapılırken, hastanın maddi durumu, yaşam koşulları, sosyal desteği, yeti yitimi göz önüne alınmalı. Uyum arttırıcı düzenlemelerin olabildiğince  hasta ile birlikte yapılması önemlidir. —Sağaltımda aile üyeleri ile de çalışmak gerekir.

—Aile bireylerinin hastalığı kabullenmesini sağlamak, beklentilerini gerçekçi düzeye çekmek, hasta ile olan sürtüşmelerini azaltmak hekimin zorunlu görevlerindendir.

Hastanın güvendiği hekimin değişmesi yıkıcı olabilir. Ancak, sürekilik, olumlu nesne ilişkisi, güven sağlayıcı bir tutum olmaksızın şizofreni tedavisi olamaz.

—Süreğenleşmiş, iyileşmeyen şizofreni hastalarının “depo hastanelere” yığılması sakıncalıdır.

—Ancak, gerçekten çok süreğenleşmiş ve iyileşmeyeceği kesin anlaşılan hastalar toplum ve aile için büyük sorundur.

—Bunların bakıma ve uyumlandırmaya yönelik bir ortamda yaşamaları insanlık için önemli bir görevdir.

    İLAÇLA TEDAVİDE ÖNEMLİ İLKELER

—Şizofrenide temel tedavi yöntemi ilaçtır.

—İlaçsız tedavi zaman kaybına yol açar ve hasta ve ailenin güvenini sarsar ve süreğenleşme olasılığını arttırır.

—Akut dönemde amaç; en kısa sürede belirtileri yatıştırmaktır.

—İlaçlar tamamen iyileşme sağlamaz, düzenli ilaç kullananlarda bile bir yılda depreşme ortaya çıkma olasılığı % 40 civarındadır.

—İlaçlara yanıt ve duyarlılık bireyden bireye büyük farklılıklar göstermektedir. —Bireysel yaklaşım zorunludur.

—Antipsikotikler etkili oldukları en düşük dozda kullanılmalıdır. Ayrıca birçok antipsikotiğin doz-yanıt ilişkisi doğrusal değildir.

   İlaç uyumsuzluğu çok önemli bir sorundur. Tedaviden fayda görmeyen hastada ilk yapılacak şey ilaç uyumunu sorgulamaktır.

   Antipsikotiklerin çok değişik yan etkileri vardır. Bu yan etkilerden dolayı hasta ilacı kullanmak istemeyebilir.

—Sık görülenler; kilo alımı, uyku hali, hipotansiyon, başdönmesi, ekstrapiramidal yan etkiler, cinsel işlev bozukluğu ya da isteksizliktir.

—Hastaların bedensel sağlığı da yakından izlenmelidir. İlaç uyumu kötü ise depo antipsikotikler kullanılabilir.

—Yıllar sonra belirgin düzelme gösteren hastalar vardır.

—Hasta ağızdan ilaç alabilirse ve fazla taşkınlığı yoksa oral tedavi tercih edilebilir.

—Etkin dozda verilen bütün antipsikotikler çoğu zaman akut dönemdeki belirtileri yatıştırmakta etkilidir.

   Klozapin dışında bir ikinci kuşak antipsikotik tercih edilebilir.

—2-3 hafta içinde hiç yanıt alınamazsa farklı gruptan bir antipsikotiğe geçilebilir.

—Depo antipsikotik kullananlarda depreşme riskinin oral ilaç kullananlara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir.

—İkinci kuşak antipsikotikler bütün dünya da ilk seçilecek ilaç gurubu olmaktadır.

—Tedavi maliyeti birinci kuşak antipsikotiklere göre fazla olmaktadır.

—

—AYIRICI TANI

—A. Bedensel hastalık ya da madde kullanımına bağlı psikozlar

—B. Şizofreniye benzer psikozlar

—C. Sanrılı bozukluklar

—D. Duygudurum bozuklukları

—E. Şizoaffektif bozukluk

—F. Bunama

G. Obsesif kompulsif bozukluk

Gidiş Ve Sonlanış 

Hastalık Öncesi Kişilik Ve Uyum

—Şizofrenisi olan kişiler hastalık öncesinde genellikle içe dönük, sessiz, arkadaşı az, yalnızlığı yeğleyen, garip, ilgileri sınırlı, güvensiz kişilerdir.

—Şizoid, şizotipal, paranoid ve sınır kişilik yapısı özellikleri gösterirler.

—Ayırıcı tanıda bu nokta çok önemlidir.

Öyküde canlı, uyumlu, dışa dönük, ilgili kişilik özellikleri olduğu öğrenilirse kural olmasa bile şizofreniform bozukluk ya da duygu durum bozukluğu olasılığı düşünülmelidir

Başlangıç

—Hastalığın başlangıcı erkeklerde en sık 15-25, kadınlarda 25-35 yaşlarındadır.

—Erkek hastaların % 61.6’sında, kadın hastaların % 47’sinde hastalık belirtileri 25 yaşına dek ortaya çıkmaktadır.

—Kadınlarda görülme sıklığı 45 yaşlarında tam menopoz dönemi öncesi ikinci bir zirve yapar.

—Şizofreni çocukluk çağında da başlayabilir .

—18 yaş öncesi başlayan şizofrenileri erken başlangıçlı,

—13 yaşından önce başlayan şizofrenileri ise çok erken başlangıçlı şizofreni adı verilir..

—Şizofreni her çeşit psikolojik zorlanma ile başlayabilir.

—Kişinin benliğine darbeler, delikanlılık çağında dürtülerin aşırı şiddet kazanması, cinsel ya da saldırgan dürtülere karşı denetim zayıflığı gibi durumlara psikozun başlamasından önce sık rastlanır.

—Belirtiler bakımından da tipik bir başlangıcı yoktur.

—Renkli sanrılar, varsanılar, acayip davranışlar, taşkınlıklarla ortaya çıkabileceği gibi çok sinsi olarak da gelişebilir.

—İlk nöbetlerin yarısında psikoza geçiş yavaş yavaş olur ve tetikleyici bir etken bulunmaz.

—İlk psikozun ortaya çıkmasından sonra 5-10 yıl içinde hastalık genellikle zaman zaman açık (pozitif) psikotik belirtilerin görüldüğü alevlenmeler ve arada yatışmalarla gider.

—Yatışma dönemlerinde negatif belirtiler genellikle şiddetlenerek sürer.

  Bu kritik 5-10 yıllık dönemin sonunda çoğu hastada alevlenmeler olmaz ve işlev düzeyi fazla değişmez

    Sonlanış

—Şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış özellikleri gösteren süreğen bir bozukluktur.

—Sinsi ve yavaş başlayıp yıllarca böyle sürüp giderken alevli hastalık dönemleri ortaya çıkabilir.

—Bu dönemler tedaviyle ya da bazen kendiliğinden yatışır. Kalıntı (rezidüel) şizofreniye dönüşebilir.

—Kimilerinde gençlik çağında  çok kısa sürede pozitif belirtilerle ağır psikotik nöbet ortaya çıkar. —Bu dönem düzeldikten sonra görece uzun süre iyi uyum dönemi olabilir. Ya da durum giderek negatif belirtilerin baskın olduğu süreğen rezidüel şizofreniye dönüşebilir.

—Kimilerinde pozitif belirtiler yıllarca sürebilir. —Kimilerinde iyileşmeler depreşmeler ile gider. Çok azı ise  tamama yakın iyileşebilir.

—Hastaneye yatarak tedavi görmüş hastaların sürekli ilaç kullanmış olsalar bile yaklaşık % 35-40’ı ilk yıl içinde ikinci bir psikoz dönemi geçirir.

—Depreşme sayısı arttıkça hastalığın süreğenleşme olasılığı artar.

İzleme çalışmaları şizofreni hastalarının en az dörtte birinin iyileştiği, yarısının da belirtilerinin yatıştığı, sosyal işlevlerini iyi olduğunu göstermektedir

—

    Şizofrenide Olumlu Gidiş Göstergeleri

—Kadın cinsiyet

—Ani başlangıç

—Hastalığın geç başlaması

—Evli olma

—Kırsal kesimde yaşama

—Yüksek zeka düzeyi

—Ek tanı olmaması

—Katatonik ve paranoid türler

—Sanrı ve varsanıların baskın olması

—Ailede duygudurum bozukluğu öyküsü

—Hastalık öncesinde iyi toplumsal uyum

—Az sayıda ve kısa süreli alevli dönem

—Tedaviye erken başlanması ve düzenli sürdürülmesi

—Ailelerin tedavi ekibi ile yakın işbirliği kurabilmesi

—KAYNAKLAR

—1.Öztürk, M. O., & Uluşahin, A.(2016)

—2.Sadock, B. J., Kaplan, H. I., & Sadock, V. A. (2016).