Şizofreni

Şizofreni, genç yaşta başlayan, kişinin çevresiyle ilişkilerinden ve gerçeklerden uzaklaşarak kendine has bir içe kapanma aleminde yaşadığı, düşünce, duygulanım ve davranışlarda önemli sorunların görüldüğü bir ruhsal bozukluktur.

Dopamin Hipotezi

• Şizofrenide dopamin hipotezi hala en popüler ve güçlü amprik desteğe sahiptir. Subkortikal dopamin sistemlerinin aşırı işlevselliği şizofreninin anahtar patofizyolojik mekanizmasıdır.
• Şizofreninin, ilgili uyaranlara karşı artmış spontan fazik dopamin salınımı (pozitif semptomlar) ile azalmış fazik dopamin tepkilerinin (negatif semptomlar) kombinasyonunu içerdiği öne sürülmektedir.
• İnsanlarda amfetamin ve kokainin uzun süre kullanımı beyin dopamin düzeylerini artırarak şizofreniyle aynı türden psikoza yol açmaktadır. Yüksek dozlarda tüm psikostimülanlar striatumda spontan dopamin geçişlerini artırır.
• Şizofreninin, ilgili uyaranlara karşı artmış spontan fazik dopamin salınımı (pozitif semptomlar) ile azalmış fazik dopamin tepkilerinin (negatif semptomlar) kombinasyonunu içerdiği öne sürülmektedir.
• Son araştırmalar dopamin yanı sıra glutamat, GABA, asetilkolin ve serotonin değişikliklerinin de şizofreni patolojisinde rol oynadığını göstermiştir.
• Nöral Net Model’e göre şizofren hastalarda D-reseptörleri yoğun olması nedeniyle eşik düşüktür. Düşük eşik aynı anda birkaç aksiyonun ayırdını engelleyerek. bilinç bölünmesi doğurur. İlaçla D2-receptorlerin blokajı aksiyon seçim eşiğini yükselterek psikozu sınırlar.
• Yeni araştırmalar dopamin yanı sıra glutamat, GABA, asetilkolin ve serotonin değişikliklerinin de şizofreni patolojisinde rol oynadığını göstermiştir.

Yaygınlığı

Şizofreni dünyadaki en yaygın 20 yetiyitimi sebebinden biridir; yaşam boyu yaygınlığı % 0.7 kadardır.

İnsidans, farklı çalışmalarda % 0.11 ile 0.70 arasında değişmektedir.

Nokta yaygınlığı: Herhangi bir zamanda şizofreniden mustarip kişilerin genel toplumdaki oranı  % 0.21 ile 0.7 arasındadır.

Kadınlarda daha geç başlar ve daha iyi bir gidiş gösterir.

Şizofreni her toplumda ve her türlü sosyo-ekonomik kesimde görülebilmektedir.Hastalığın sosyo-ekonomik yönden zayıf kesimlerde yığılması beklenen bir sonuçtur. Ancak gelişmiş ülkelerde daha kötü seyir gözlenir.

Şizofreni hastalarının yaşam süreleri genel toplumdan % 20 oranında daha kısa bulunmuştur. Şizofrenide intihar dışında erken ölümlerin en önemli kaynağı kalp damar hastalıklarıdır. Bu durum şizofren hastaların sağlık hizmetlerinden yararlanma ve özbakım oranlarının düşüklüğü, hekim önerileri ve ilaçlarına daha az uyum göstermeleri ile ilgilidir.

Başlangıç

Erkek hastaların % 61.6’sında, kadın hastaların % 47’sinde hastalık belirtileri 25 yaşına dek ortaya çıkmaktadır. Kadınlarda görülme sıklığı 45 yaşlarında tam menopoz öncesinde ikinci bir zirve yapar.

Şizofreni çocukluk çağında da başlayabilir. 18 yaş öncesi başlayan olgulara erken başlangıçlı, 13 yaşından önce başlayanlara ise çok erken başlangıçlı şizofreni adı verilir..

Şizofreni her çeşit psikolojik zorlanma ile başlayabilir. Kişinin benliğine darbeler, delikanlılık çağında dürtülerin aşırı şiddet kazanması, cinsel ya da saldırgan dürtülere karşı denetim zayıflığı gibi durumlara psikoz öncesinde sık rastlanır. İlk nöbetlerin yarısında psikoza geçiş yavaş yavaş olur ve tetikleyici bir etken bulunmaz.

Belirtiler bakımından tipik bir başlangıcı yoktur. Renkli sanrılar, varsanılar, acayip davranışlar, taşkınlıklarla ortaya çıkabileceği gibi çok sinsi olarak da gelişebilir.

İlk psikozun ortaya çıkmasından sonra 5-10 yıl içinde hastalık genellikle zaman zaman açık (pozitif) psikotik belirtilerin görüldüğü alevlenmeler ve aralarda yatışmalarla gider. Yatışma dönemlerinde negatif belirtiler genellikle şiddetlenerek sürer. Bu kritik 5-10 yıllık dönemin sonunda çoğu hastada alevlenmeler sık olmaz ve işlev düzeyi fazla değişmez.

KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR

Şizofreni kişinin algılamasını, düşünmesini, duygularını, hareketlerini, dikkatini, yargılamasını etkileyen ağır bir ruhsal hastalıktır.

Öğrenme, kendine bakım, çalışma, insan ilişkileri ve bağımsız yaşam becerileri gibi birçok işlev alanında ciddi yetersizliklere yol açar.

GENEL GÖRÜNÜM VE DAVRANIŞ

Hastaların çoğunda belirgin bir vurdumduymazlık, ilgisizlik, donukluk ve çekingen görünüm vardır.

Çok süreğen hastalar bakımsız ve dağınık görünürler.

KONUŞMA VE İLİŞKİ KURMA

Şizofreninin türüne, dönemine, ağırlığına göre değişkenlik gösterir.

Ses tonu tekdüze olabilir ve duygularını belli etmeyebilir.

İlgi ve dikkatte azalma, konuşmada bozulma nedeniyle hastayla ilişki kurmak genellikle zordur.

Hastada kendiliğinden konuşmada belirgin olarak azalma olabilir.

Konuşmada düzensizlik, bağlantısızlık-dağınıklık, hızlanma, yavaşlama, fakirleşme, mantık dışılık, kalıplaşmış yinelemeler, konuşma yankılanması, çocuksuluk, çok konuşma, hiç konuşmama gibi değişik konuşma bozukluğu belirtileri olabilir.

DUYGULANIM (AFFECT) 

Şizofrenide klasik olarak bir duygu azalmasından ve güçlüğünden söz edilir. Olaylara duygusal tepki az ya da yoktur.

Ancak bütün bu belirtiler onların tümden duygusuz olduklarını, acı çekmediklerini, sıkıntılarının olmadığını göstermez.

Birçok şizofreni hastasında öncelikle başlangıç dönemlerinde aşırı bunaltı, anksiyete görülür. Zamanla duygularda küntleşme, sığlık, yüzeyelleşme belirginleşir.

BİLİŞSEL YETİLER

Şizofrenide bilinç ve yönelim genellikle bozulmamıştır; işlem belleği (Working Memory) denilen bilişsel işlevlerde bozukluk olduğu yönünde veriler vardır.

Şizofren kişilerin birçoğunda dikkati toplayabilme, akıl yürütme, sorun çözme, öğrenme ve karmaşık düşünsel işlemleri anlamlandırabilme gibi bilişsel işlevlerde yetersizlikler sık görülür.

Yaşıtlarına oranla zeka katsayıları düşüklük göstermektedir.

Hastalık başladıktan sonra zeka düzeyinde bir gerileme olup olmadığı ise henüz açıklığa kavuşmamıştır.

Algı bozuklukları

Şizofrenide önemli algı bozuklukları olur. Dikkat çabuk dağılır, çevredekilere ilgi azalır.

Bazen özellikle taşkın ya da paranoid özellik gösteren hastalarda algı artması, keskin algılama olabilir.

Sık görülen algı bozuklukları varsanılar(halüsinasyonlar)dır.

En sık işitme varsanıları olur; bunlar genellikle olumsuz sözler, küfürler ve yön verici komutlar işitme şeklindedir.

Görme, dokunma, koku ve tat varsanıları da görülebilir. Hasta çoğu zaman varsanılarını gerçek olarak kabul eder.

DÜŞÜNCE

Düşüncenin Süreç ve Biçim Bozuklukları

Düşüncenin hızında azalma ya da artma, içeriğinde fakirleşme görülebilir. Bu konuşmanın miktarının azalması şeklinde olabilir.

Bazı hastaların çok ve hızlı konuşmasına karşın konuşmasının ve kullandığı kavramların içeriğinde boşalma olduğu, konuşmasının açık anlaşılır bir anlam oluşturmadığı farkedilir. Buna düşünce içeriğinde fakirleşme denildiği halde esasen bir düşünce biçim bozukluğudur.

Düşünceyi oluşturan sözcükler arasındaki mantıksal zincir kopar ya da bozulur. Düşüncede zaman zaman durma (blok), bir düşünceden ilişkisi olmayan bir başkasına kayma, sapma, düşüncelerin çok yoğun olarak zihne üşüşmesi ile oluşan düşünce basıncı, sıkışması düşüncenin dağılması, parçalanması gözlenebilir.

Uyaklı çağrışım (clang association)

Sözcük yenilemesi  (ekolali),

Birkaç sözcükten parçalar ya da birkaç kavramın bir araya getirilerek yeni sözcükler kavramlar türetilir (kondensasyon).

Tamamen uydurma sözcükler oluşturulabilir (neolojizm).

Aynı sözcük ya da cümlenin sürekli olarak yinelenmesi görülebilir (verbijerasyon).

İnkoherans: Sözcük salatası, dağınık konuşma.

Ambivalans: Birbirine karşıt duygu ve düşüncelerin bir arada bulunması.

Stereotipi: Kalıplaşmış sözler.

Animistik (büyüsel) düşünce.

Regresif (çocuksu) düşünce gibi durumlar görülebilir.

Soyut düşünce yavaş yavaş yerini somut düşünceye bırakır.

Şizofren bireylerde sayılan bozukluklar her zaman görülmez. Çoğu zaman düzgün ve anlamlı konuşurlar.

Düşünce İçeriği 

Sanrılar en temel düşünce içeriği bozukluğudur.

Sanrı (hezeyan): Belli bir çağ ve toplum içinde gerçeğe uymayan, mantıklı tartışma ile değiştirilemeyen yanlış/yalınkat/sabit düşünce demektir.

Şizofrenide sanrılar genellikle düzensiz, dağınık, tutarsız ve acayiptir; en sık karşılaşılan sanrı türleri; Kötülük görme, erotomanik, büyüklük, nihilistik, somatik ve alınma sanrılarıdır. Şizofrenide obsesif türde belirtiler de sık görülür.

DEVİNİM (HAREKET)

Genel davranış ve devinimde en önemli belirti ilgisizlik, istekli eylemin azlığı ve toplumdan çekilmelidir.

Şizofrenide devinim bozuklukları çok çeşitlidir.

Garip yüz göz hareketleri, kalıplaşmış, amaçsız, yineleyici el kol beden hareketleri, sallanma, sık sık elini yüzüne götürme, saçını tutma gibi tike benzer hareketler olabilir (stereotipi). Katatoni (donakalım) olabilir.

DSM-5 Şizofreni Tanı Ölçütleri

A. Karakteristik belirtiler

-Sanrılar

-Varsanılar

-Konuşma düzeni bozukluğu

-Davranışta dağınıklık ya da katatoni

-Negatif belirtiler

Tanı konması için bunlardan iki ya da daha fazlasının hastada bulunması gerekir.

B. Hastalık başladıktan sonra;

İş, insan ilişkileri, kendine bakım gibi işlev alanlarından en az birisinde hastalık öncesine oranla gerileme olmalıdır.

C. Süre: En az 6 ay sürmelidir.

D. Bu 6 ayın en az bir ayında belirtiler A ölçütüne uymalıdır.

E. Şizoaffektif ya da başka duygulanım bozukluğu bulunmamalıdır.

F. Hastanın öyküsünde otizm spektrum bozukluğu varsa en az bir ay süreyle sanrıların ve varsanıların bulunması gerekir.

—Ölçme Değerlendirme Araçları

—PANSS:Pozitif ve negatif sendrom ölçeği

                 30 madde 7 puan

—SAPS: Pozitif semptomları değerlendirme ölçeği

                4 altölçek 30 madde 0-5 puan

—SANS: Negatif semptomlar değerlendirme ölçeği

                 5 altölçek 25 madde 0-5 puan.

—BPRS: Kısa psikiyatrik değerlendirme ölçeği

                18 madde 7 derece

ŞİZOFRENİ TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER

Temel hedef belirtilerin yatıştırılması değil, yıkıcı etkilerin olabildiğince önlenip, toplumsal uyumun optimal düzeyde sağlanmasıdır.

Çok yanlı bir yaklaşım gerekir, her şizofreni hastası ayrı özellikler taşıyabilir.

İyi bir hekim hasta ilişkisi önemlidir. Hekim, güven verici, açık, hastanın sınırlarına saygılı bir tutum sergilemeli, abartılı iyileştirme vaadlerinde bulunmamalıdır.  Ancak, sürekilik, olumlu nesne ilişkisi, güven sağlayıcı bir tutum olmaksızın şizofreni tedavisi olamaz.

Başlangıç yeni ise kesin tanı konmamalı, kesin tanıya hastayı izlemekle varılabileceği açıklanmalıdır. Ancak hasta ve ailesine sorunun ciddiyeti açıklanmalıdır. Bu özellikle tedaviye uyum açısından önemlidir.

Ağır gerileme, panik, taşkınlık, katatoni, suisidal ve homisidal risk, bozuk aile ortamı olması, hastanın ayaktan tedaviye uyum sağlayamaması yatarak tedavi endikasyonu olabilir.

Akut dönem yatıştıktan sonra tedavi sonlandırılmaz. İlaç, terapi ve rehabilitasyon yöntemleri ile hasta yıllarca izlenmelidir.

Çabuk sonuç alma isteği, ilaç yan etkileri nedeni ile hastalarda hekim hekim dolaşma eğilimi olabilir ki bu konuda aile uyarılmalıdır.

Uzun dönemli tedavi planı yapılırken, hastanın maddi durumu, yaşam koşulları, sosyal desteği, yeti yitimi göz önüne alınmalıdır.

Uyum arttırıcı düzenlemelerin olabildiğince hasta ile işbirliği içinde yapılması önemlidir. Tedaviye aile üyeleri mutlaka katılmalıdır.

Aile bireylerinin hastalığı kabullenmesini sağlamak, beklentilerini gerçekçi düzeye çekmek, hasta ile olan sürtüşmelerini azaltmak şarttır.

Süreğenleşmiş, iyileşmeyen şizofreni hastalarının “depo hastanelere” yığılması sakıncalıdır.

Ancak, gerçekten çok süreğenleşmiş ve iyileşmeyeceği kesin anlaşılan hastalar toplum ve aile için büyük sorundur. Bunların bakım ve rehabilitasyon ortamında yaşamaları önemli bir görevdir.

İLAÇLA TEDAVİDE ÖNEMLİ İLKELER

Şizofrenide temel tedavi yöntemi ilaçtır.

İlaçsız tedavi zaman kaybına yol açar, hasta ve ailenin güvenini sarsar ve süreğenleşme olasılığını arttırır.

Akut dönemde amaç; en kısa sürede belirtileri yatıştırmaktır.

Klinik pratikte antipsikotik dozları araştırmalardaki optimal dozlarla eşleşmez.

Birçok hasta klinik uygulama ortamlarında iki antipsikotik veya antipsikotik artı diğer psikotrop ilaçları alır. Bazen bu rasyonel ve haklıdır, bazen de değildir.

Çoğu hasta için antipsikotikler aktif bir hayata geri dönmek için tek başına yeterli değildir. Psiokolog, hemşire, ergoterapist ve sosyal hizmet uzmanına kadar talk terapiler vazgeçilemez yöntemlerdir.

İlaçlar tamamen iyileşme sağlamaz, düzenli ilaç kullananlarda bile bir yılda depreşme ortaya çıkma olasılığı % 35-40’ı bulabilir.

İlaçlara yanıt ve duyarlılık bireyden bireye büyük farklılıklar göstermektedir. Bireysel yaklaşım zorunludur.

Antipsikotikler etkili oldukları ve mümkün olan en düşük dozda kullanılmalıdır; birçok antipsikotiğin doz-yanıt ilişkisi de doğrusal değildir.

İlaç uyumsuzluğu çok önemli bir sorundur. Tedaviden fayda görmeyen hastada ilk yapılacak şey ilaç uyumunu sorgulamaktır. İlaç uyumu kötü ise depo antipsikotikler kullanılabilir. Depo antipsikotik kullananlarda depreşme riskinin oral ilaç kullananlara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir.

 Klozapin dışındaki ikinci kuşak antipsikotikler tedavi maliyeti daha fazla da olsa bütün dünyada ilk seçilecek ilaç gurubudur.

Antipsikotiklerin çok değişik yan etkileri vardır. Bu yan etkilerden dolayı hasta ilacı kullanmak istemeyebilir.

Sık görülen yan etkiler; kilo alımı, uyku hali, hipotansiyon, başdönmesi, ekstrapiramidal yan etkiler, cinsel işlev bozukluğu ya da isteksizliktir.

Hastaların bedensel sağlığı da yakından izlenmelidir.

Yıllar sonra belirgin düzelme gösteren hastalar vardır.

Hasta ağızdan ilaç alabilirse ve fazla taşkınlığı yoksa oral tedavi tercih edilebilir.

Etkin dozda verilen bütün antipsikotikler çoğu zaman akut dönemdeki belirtileri yatıştırmakta etkilidir.

2-3 hafta içinde hiç yanıt alınamazsa farklı gruptan bir antipsikotiğe geçilebilir.

Tedaviye dirençli şizofreni

Klozapin, tedaviye dirençli şizofrenide etkinliği kesin kanıtlarla gösterilmiş tek antipsikotiktir; yanıtın yetersiz olduğu olgularda klozapin ve o da yetersiz olduğunda farklı antipsikotik ve antikonvülzan ilaçların da dahil olduğu psikotroplar klozapine eklenmektedir. Bu konuda en çok kontrollü çalışmanın lamotrijin ve risperidon ile olup meta analizler iki ajanın da klozapine eklenmesinin yararını desteklememektedir.

Klozapinin amisülprid, aripiprazol, mirtazapin, omega 3 yağ asitleri ve EKT ile güçlendirilmesinin olumlu sonuç verdiğini destekleyen çalışmalar olsa da kanıtlar tatminkar değildir.

AYIRICI TANIDA DİKKATE ALINMASI GEREKEN HASTALIKLAR

A. Bedensel hastalık ya da madde kullanımına bağlı psikozlar

B. Şizofreniye benzer psikozlar

C. Sanrılı bozukluklar

D. Duygudurum bozuklukları

E. Şizoaffektif bozukluk

F. Bunama

G. Obsesif kompulsif bozukluk

Hastalık Öncesi Kişilik ve Uyum

Şizofren bireyler hastalık öncesinde genellikle içe dönük, sessiz, arkadaşı az, yalnızlığı yeğleyen, garip, ilgileri sınırlı, güvensiz kişilerdir.

Şizoid, şizotipal, paranoid ve sınır kişilik özellikleri gösterebilirler. Ayırıcı tanıda bunlar da önemlidir.

Öyküde canlı, uyumlu, dışa dönük, ilgili kişilik özellikleri olduğu öğrenilirse kural olmasa bile şizofreniform bozukluk ya da duygu durum bozukluğu olasılığı düşünülmelidir.

Gidiş ve Sonlanış 

Şizofreni çok değişik gidiş ve sonlanış özellikleri gösteren süreğen bir bozukluktur.

Sinsi ve yavaş başlayıp yıllarca öylece sürüp giderken alevli hastalık dönemleri ortaya çıkabilir. Bu dönemler tedaviyle ya da bazen kendiliğinden yatışır, kalıntı (rezidüel) şizofreniye dönüşebilir.

Kimilerinde gençlik çağında  çok kısa sürede pozitif belirtilerle ağır psikotik nöbet ortaya çıkar. Bu dönem düzeldikten sonra görece uzun süre iyi uyum dönemi olabilir. Ya da durum giderek negatif belirtilerin baskın olduğu süreğen rezidüel şizofreniye dönüşebilir.

Kimilerinde pozitif belirtiler yıllarca sürebilir. Kimilerinde iyileşmeler depreşmeler ile gider. Çok azı ise tama yakın iyileşebilir.

Depreşme sayısı arttıkça hastalığın süreğenleşme olasılığı artar.

İzleme çalışmaları şizofreni hastalarının en az dörtte birinin topluma uyum sağlayacak denli iyileştiğini, yarısının da belirtilerinin yatıştığını, sosyal işlevlerinin iyi olduğunu göstermektedir.

Şizofrenide Olumlu Gidiş Göstergeleri

–Kadın cinsiyet

-Ani başlangıç

-Hastalığın geç başlaması

-Evli olma

-Kırsal kesimde yaşama

-Yüksek zeka düzeyi

-Ek tanı olmaması

-Katatonik ve paranoid türler

-Sanrı ve varsanıların baskın olması

-Ailede duygudurum bozukluğu öyküsü

-Hastalık öncesinde iyi toplumsal uyum

-Az sayıda ve kısa süreli alevli dönemler

-Tedaviye erken başlanması ve düzenli sürdürülmesi

-Ailelerin tedavi ekibi ile yakın işbirliği içinde olması

—SEÇİLMİŞ KAYNAKÇA

—1. Öztürk, M., O. & Uluşahin, A. (Editörler). (2016). Ruh sağlığı ve bozuklukları. Ankara: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. Ankara.

—2. Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry : behavioral sciences/clinical psychiatry. 11th edition,