Kronik Depresyon (Distimi)

Kronik depresyon, benliğin bir parçası gibi yaşanan, uzun süreli, dalgalı ve düşük yoğunluklu bir depresyon halidir. Bu bozukluk, aynı zamanda depresif huy, subaffektif bozukluk, minör depresyon, kronik karakterolojik depresyon, depresif kişilik, depresif mizaç gibi isimlerle de anılmıştır.

Distimik bir bireyin klasik portresi, sürekli olarak kederlilik, içe dönüklük, karamsar huyluluk, aşırı dürüstlük, şaka yapmama (neşesizlik), iğneleyicilik, yakınmacılık, tükenmişlik, yetersizlik duyguları, üretkenlikte azalma, kişisel yetersizliğiyle uğraşıp durma gibi özellikler taşır. Schneider, bu hastaların ıstırabın aristokrasisine inandıklarını belirtmektedir. Kimileri genelde «mızmız», yakınmacı, hastalıklarından mazoşistik bir doyum sağlayan kimseler olarak görülür. Bu bozukluk, hipomaninin karşı kutbunu (counterpart) oluşturmaktadır.

Psikiyatride ilk olarak hasta mizaçlı anlamındaki distimi kelimesi Fleming tarafından 1844’te kullanılmıştır. Distimi ve siklotimi subaffektif spektrumun bir parçasıdır. Bu ve benzeri hastalık/sağlık sınırının netleşmediği durumlar, uzmanları bir meydan okuma ile karşı karşıya bırakmaktadır: kişilik patolojileri ile iç içe geçmiş ya da onlardan köken alan, tedaviye hatta tanıya dirençli ruhsal sorunlar…

xxxxx

Kronik depresyon günümüzde ruh sağlığı uzmanları tarafından görülen hastaların önemli bir kısmını oluştururlar. Bu bireyler bazen kendilerini ‘yürüyen depresyon ansiklopedisi’  veya ‘mutsuzluk heykeli’ gibi ifadelerle tanımlar ki ülkemizde onlar için zengin bir etiketleme sözlüğü ya da alt kültür yaşamı bulmamız mümkündür.

Kronik depresyon ABD’deki en yaygın üçüncü veya dördüncü hastalık olup tüm depresyon olgularının da üçte birini oluşturur. Tarihe mal olmuş şiirlerin, ağıtların, arabeskin yankılandığı mısralarda, yoksulluk, göç, karşılıksız aşklar, ezilmişlik ve sahipsizliğin savrulduğu semtlerde, şiddetin, terörün ve intiharların kol gezdiği kitlesel savaşlarda, kahırlı, tepkisel ve isyankar ideolojilerde her zaman kronik depresyonun izlerini bulabiliriz. Buralarda da mutsuzlukla hastalık sınırları bulanıklaşır ve kronik depresyonun hem tanısı hem de tedavisi yetersizleşir. Yirmi yıl veya daha uzun süreli depresif hastaların üçte ikisinden fazlası hiçbir antidepresan tedavi görmemektedir.

xxxx

Şiddetli depresif hastalıklar, bireylerin alışılmış huylarından ciddi bir sapmayı, kişilikte anlamlı bir kırılmayı yansıtırken, kronik depresif durumlar böylesine çarpıcı bir sapma hali göstermezler. Hiç ötimik(normal) duygudurum yaşamamış kimi hastalar, yaşadığı durumun doğal yaşantı biçimi olduğunu düşündükleri ya da bu hayat düzeyine alıştıkları için, tedavi aramazlar. İntiharı kronik olarak düşünüyor olmaları, bu kişileri intihara karşı bir ölçüde koruyucu işlev de görmektedir.

Depresif kişilik kavramı klinik literatürde, özellikle psikodinamik ve fenomonolojik çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Tipik olarak, düşük benlik saygısı, kendini aşağılama, karamsarlık ve boyun eğicilik özelliklerini içerir. Depresif Kişilik Bozukluğunun her hangi bir Eksen 1 ya da Eksen 2 bozukluğunun kalıntısı olmadığını savunan çalışmalar vardır.

Bazı araştırmacılar,  kronik depresyonun üç alt tipinin olduğunu öne sürmektedirler:

Birincisi erken, sinsi başlangıçlı, aralıklı ya da major özelliklere sahip olabilen tip.

İkincisi sıklıkla ileri yaşlarda, bir akut major depresyondan sonra gelişebilen, aralıklı (intermittan) veya kronik seyreden tip,

Üçüncüsü ise diğer psikiyatrik bozukluklarla, özellikle nörolojik ve romatolojik kronik tıbbi hastalık ya da kronik stresle ilişkili olabilen tiptir.

Bu üç durum arasında etyolojik, biyolojik marker’lar, aile öyküsü ve hastalığın doğal seyri açısından karmaşık bir ilişki vardır.

Klein ve arkadaşları, erken başlangıçlı distimiklerin, epizodik major depresyonlulara kıyasla aile öyküsünde daha fazla kişilik bozukluğu, madde kullanımı ve duygulanım bozukluğu bulunduğunu; bu bireylerin daha çok kendini eleştiricilik ve antisosyalite gösterdiklerini, daha düşük dışa dönüklüğe ve sosyal desteğe sahip olduklarını, yüksek düzeyde kronik zorlanma ve stres algıladıklarını bulmuşlardır. Bu yazarlar erken başlangıçlı distiminin depresyonun daha da şiddetli bir formu olduğunu ileri sürmektedirler. İş performansı ve yaşam kalitesini de büyük ölçüde bozan bu hastalık gerçekten de kronik olmayan depresyondan daha ciddidir.

Yaygınlık&Riskler

Muhtemelen ayaktan tedavi gören hastalar arasında oldukça yaygındır. Bu bireylerde, kadercilik, başa çıkamayacağı korkuları ile yaşamak, günlük rutinlere katı biçimde bağlılık ve yetersiz iletişim hali belirgindir. Huysuzlukları, boş zamanlarını değerlendirmedeki yetersizlikleri ve itici mizah anlayışları evlilik hayatlarını çıkmaza sokabilir; kendilerini rahatlatmaya yönelik alkol ya da benzodiazepin bağımlılıkları sık gözlenir.

Distimi temel sağlık alanında, özellikle uyku bozuklukları, anksiyete bozuklukları, sosyal fobi, somatoform bozukluklar, kronik yorgunluk şikayetleri, nörolojik durumlar ve hipotiroidizmli hastalarda yüksek ölçüde yaygındır; duyarlı ve çekingen, sınırda, histriyonik, narsistik, bağımlı kişilikli, anksiyete bozukluklu hastalara sık konulan bir tanıdır; daha başarısız sonuç ve sosyal yetmezlik göstermektedir.

Kronik depresyonun genel nüfustaki yaygınlığı ortalama %; yaşam boyu yaygınlığı %6, nokta yaygınlığı ise %3 civarındadır.

Kadınlarda, yaşlılarda ve düşük sosyoekonomik düzeyli bireylerde daha sıktır.

Çoğu distimik bireyin akut major depresyonlularınkine benzer uyku EEG kalıbı göstermeleri bu bozukluğun yapısal kökeni hakkında ipucu verebilir. Siklotimik, hipertimik ve distimik durumların major duygulanım bozukluklarının genetik olarak zayıflatılmış dışavurumları olduklarını düşündüren veriler vardır.

Yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluğu da kronik major depresyonlu hastalarda çok sık bulunabilmektedir.

Yetiştirme uygulamaları ve erken yaşamdaki olumsuz ya da yıkıcı deneyimlerin, çocukluk çağında istismara maruz kalmanın da önemli risk etkenleri olduğu söylenebilir.

Epizodik major depresif bozukluğa kıyasla, kronik depresyon ve çifte(double) depresyonlu bireyler, daha büyük eksen1 ve 2 komorbiditesi, daha çok bilişsel önyargılar,  daha fazla sosyal yetersizlik, daha olumsuz çocukluk yaşamına sahiptir.

Klinik Özellikler

DMS-5’te listelenen belirtiler:

Hemen her gün ve gün boyu süren depresif ruh hali,

İştahta azalma ya da aşırı yemek yeme,

Uykuya dalmakta ya da uyumakta güçlük,

Benlik saygısında azalma,

Konsantrasyon veya karar verme güçlüğü,

Umutsuzluk hissi.

Bir yetişkinde kronik depresyon bozukluğu tanısı, belirtilerin hemen her gün, gün boyu devam etmesini ve en az iki yıl sürmüş olmasını gerektirir. Çocuk ve ergenlerde bu süre bir yıldır.

xxxxx

Major depresyon ve distimi arasındaki farklılık kalitatif yönden değil, daha çok duygulanım belirtilerinin sayısı ve boyutu yönündendir. Distimik bozukluğun major depresyondan ayırt edilmesinde aşağıdaki klinik özellikler yardımcı olabilir:

Distimik bozuklukta;

Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon gibi nesnel işaretler gözlenmez.

iştahsızlık/kilo verme, cinsel istek azalması, sabah kötülüğü, zevk ve ilgi kaybı, düşünme-konsantrasyon güçlüğü seyrek görülürken,

Faaliyet düzeyinde azalma,

değersizlik-yetersizlik duygusu,

umutsuzluk,

konuşma azlığı,

toplumdan uzaklaşma hali oldukça sık görülmektedir.

Klinik pratikte major depresyon nöbetleriyle komplike olmamış saf distimi seyrektir.

Bu bireyler kimi zaman değersizlik duygularını dengelemek için tüm güçlerini çalışmaya harcarlar.

Sıklıkla sosyal olarak yalnız ve çekiniktirler. İlişkileri, yakınlaşma ve risk alma kaygıları nedeniyle sorunludur: sevilmeyecekleri, reddedilecekleri tarzındaki endişeleri belirgindir. Durumlarını hastalıktan ziyade kişiliklerinin bir parçası (huy/yapı) olarak nitelendirirler.

Depresyonsuz bir dönemlerini hatırlamaları istense yıllar önceye gidebilirler.

Akiskal ve Weise, depresif kişilik özelliklerini aşağıdaki biçimde sıralamışlardır:

1. Hüzünlülük, neşesizlik,

2. Düşüncelilik, kötümser zihniyetlilik,

3. İçe dönüklük, pasiflik,

4. Uzun uyuyuculuk, ara ara uykusuzluk çekme

5. Bireysel yetersizliği ve olumsuz olaylarla kafa yorma

6. Şüphecilik, aşırı eleştiricilik, şikayetçilik

7. Kendini eleştirme ve kötüleyicilik, suçluluk duymaya eğilim

8. Bağımlı, aşırı bağlılık ve öz verili olma.

Çifte (double) Depresyon

Son yıllarda gittikçe daha iyi anlaşılıyor ki, major depresyonlu hastaların önemli bir bölümü, aynı zamanda altta yatan kronik minor depresyondan da mustariptir. Çifte depresyonun olumsuz sonuçlandığı bilinir ancak bu durumu major depresyonun kısmen düzelmiş halinden ayırt etmek güçtür.

Çifte depresyonlu hastaların önemli ölçüde daha büyük bozulma, daha şiddetli depresif belirtiler, daha fazla eş ruhsal hastalık, kişilik bozukluğu ve zorlanma, daha düşük düzeyde sosyal destek ile birinci derece akrabalarda daha yüksek oranda bipolar II  özellikleri gösterdikleri bildirilmiştir.

Tedavi

Bu bozuklukta uzun yıllar yalnızca psikoterapi tercih edilmiştir ve parlak sonuçlar alınmamıştır. İlaç ve psikoterapinin birlikte uygulanması daha fazla yarar sağlamaktadır.

Distimi tedavisinde önemli bir ilke, major depresyondan daha uzun süre ve daha yüksek dozda ilaç kullanımı gereğidir. Yıllarca süren sürdürüm çalışmalarında bile ilaç kesilmesinin %89’luk tekrarlamaya yol açtığı bildirilmiştir.

Düzelme oranı önceden sanılana göre daha iyidir; başarılı antidepresan tedavi distimik bozukluktaki şiddetli psikososyal yetersizlikleri de düzeltebilmektedir.

İyi tolere edilen antidepresanlar distimik bozukluğun uzun süreli idaresine imkan sağlar. Melankolik hastalar ilaç yan etkilerini görece önemsemese de kronik depresif hastalar, hastalıklarına bir ölçüde uyum sağladıkları için ilaç yan etkilerine karşı daha duyarlıdırlar.

 Bu hastalarda terapinin temel unsuru sosyal açıdan destekleyici müdahalelerdir. Düzenli egzersiz, yeni beceriler edinme, sosyalleşme gibi kazanımlar yanında depresyonda bilişsel terapiye benzer etkinlik göstermektedir.