Kronik Depresyon (Distimi)

Bu bozukluk, aynı zamanda depresif huy, subaffektif bozukluk, minör depresyon, kronik karakterolojik depresyon, depresif kişilik, depresif mizaç gibi isimlerle de anılmıştır.

Kronik depresyon, kişinin alışılagelmiş benliğinin bir parçası olarak yaşanan, uzun süreli, dalgalı ve düşük yoğunluklu bir depresyon hali olarak tanımlanabilir.

Kronik depresyon durumları günümüzde ruh sağlığı uzmanları tarafından görülen hastaların önemli bir kısmını oluştururlar.

Bu ve benzeri hastalık/sağlık sınırının netleşmediği durumlar, uzmanları bir meydan okuma ile karşı karşıya bırakmaktadır: kişilik patolojileri ile iç içe geçmiş ya da onlardan köken alan, tedaviye hatta tanıya dirençli ruhsal sorunlar…

xxxxx

Batı ülkelerinde kronik depresif bireylerin kendilerini ‘yürüyen depresyon ansiklopedisi’  veya ‘mutsuzluk heykeli’ gibi ifadelerle tanımladıkları bildirilmektedir.

Ülkemizde bu bireyler için zengin bir etiketleme sözlüğü ya da alt kültür yaşamı bulmamız mümkündür.

Tarihe mal olmuş şiirlerin ve ağıtların yankılandığı mısralarda, yoksulluk, arabesk, karşılıksız aşklar ve sahipsizliğin savrulduğu  semtlerde, şiddetin, terörün ve intiharların kol gezdiği kitlesel savaşlarda, kahırlı, tepkisel ve isyankar ideolojilerde az ya da çok ama hemen daima kronik depresyonun izlerini bulmak mümkündür.

Bu durumlarda mutsuzlukla hastalığın sınırlarının bulanıklaştığını fark ederiz.

xxxx

Kronik depresyon hem yetersiz tanınmakta, hem de yetersiz tedavi görmektedir.

Yirmi yıl veya daha uzun süredir depresif olan hastaların üçte ikisinden daha çoğunun hiçbir antidepresan tedavi görmediği ortaya konmuştur

Kronik depresyon ABD’deki en yaygın üçüncü veya dördüncü hastalıktır, Türkiye’de de seyrek olmadığı söylenebilir.

xxxx

Kronik depresif bozukluklar tüm depresyon olgularının üçte birini oluşturmaktadırlar.

Şiddetli depresif hastalıklar, bireylerin alışılmış huylarından ciddi bir sapmayı, kişilikte anlamlı bir kırılmayı yansıtırken, kronik depresif durumlar böylesine çarpıcı bir sapma hali göstermezler.

Depresif kişilik kavramı klinik literatürde, özellikle psikodinamik ve fenomonolojik çalışmalarda yaygın olarak kullanılmaktadır. Tipik olarak, düşük benlik saygısı, kendini aşağılama, karamsarlık ve boyun eğicilik özelliklerini içerir. Depresif Kişilik Bozukluğunun her hangi bir Eksen 1 ya da Eksen 2 bozukluğunun kalıntısı olmadığını savunan çalışmalar vardır.

Kronik depresyon tanımı güvenilir çalışmalara imkan vermeyecek ölçüde farklı anlamlarda ve en çok nörotik depresyon için kullanılmıştır.

Psikiyatride ilk olarak hasta mizaçlı anlamındaki distimi kelimesi Fleming tarafından 1844’te kullanılmıştır. Distimi ve siklotimi subaffektif spektrumun bir parçasıdır.

Bazı araştırmacılar,  kronik depresyonun üç alt tipinin olduğunu öne sürmektedirler:

Birincisi, erken, sinsi başlangıçlı olup, aralıklı ya da major özelliklere sahip olabilen tip.

İkincisi, sıklıkla ileri yaşlarda, bir akut major depresyondan sonra gelişebilen, aralıklı (intermittan) veya kronik seyreden tip,

Üçüncüsü ise diğer psikiyatrik bozukluklarla, özellikle nörolojik ve romatolojik kronik tıbbi hastalık ya da kronik stresle ilişkili olabilen tip.

Bu üç durum arasında etyolojik, biyolojik marker’lar, aile öyküsü ve hastalığın doğal seyri açısından çok karmaşık bir ilişki vardır.

Klein ve arkadaşları, erken başlangıçlı distimiklerin, epizodik major depresyonlulara kıyasla aile öyküsünde daha fazla kişilik bozukluğu, madde kullanımı ve duygulanım bozukluğu bulunduğunu; bu bireylerin daha çok kendini eleştiricilik ve antisosyalite gösterdiklerini, daha düşük dışa dönüklüğe ve sosyal desteğe sahip olduklarını, yüksek düzeyde kronik zorlanma ve stres algıladıklarını bulmuşlardır. Bu yazarlar erken başlangıçlı distiminin depresyonun daha da şiddetli bir formu olduğunu, nörotik depresyonla aynı sayılmasının basit ve aldatıcı olabileceğini ileri sürmektedirler.

Hiç ötimik (normal) duygudurum yaşamamış kimi hastalar, yaşadığı durumun doğal yaşantı biçimi olduğunu düşündükleri ya da bu hayat düzeyine alıştıkları için, tedavi aramazlar.

İntiharı kronik olarak düşünüyor olmaları, bu kişileri intihara karşı bir ölçüde koruyucu işlev de görmektedir.

         Yaygınlık&riskler

Kronik depresyon , süreklilik potansiyeli ile birlikte iş performansını ve yaşam kalitesini de büyük ölçüde bozar. Bu durumda esasen kronik depresyon kronik olmayandan daha ciddidir.

Muhtemelen ayaktan tedavi gören hastalar arasında oldukça yaygındır. Bu bireylerde, kadercilik, başa çıkamayacağı korkuları ile yaşamak, günlük rutinlere katı biçimde bağlılık ve yetersiz iletişim belirgindir.

Huysuzlukları, boş zamanlarını değerlendirmedeki yetersizlikleri ve itici mizah anlayışları evlilik hayatlarını çıkmaza sokabilir; kendilerini rahatlatmaya yönelik alkol ya da benzodiazepin bağımlılıkları sık gözlenir.

Distimi temel sağlık alanında, özellikle uyku bozuklukları, anksiyete bozuklukları, sosyal fobi, somatoform bozukluklar, kronik yorgunluk şikayetleri, nörolojik durumlar ve hipotiroidizmli hastalarda yüksek ölçüde yaygındır.

Kronik depresyonun genel nüfustaki yaygınlığı ortalama %4-5 kadardır.

Yaşam boyu yaygınlığı %6, nokta yaygınlığı ise %3 civarındadır.

Kadınlarda, yaşlılarda ve düşük sosyoekonomik düzeyli bireylerde daha sıktır.

Distimi, duyarlı ve çekingen, sınırda, histriyonik, narsistik, bağımlı kişilikli, anksiyete bozukluklu hastalarda sıklıkla konulan bir tanıdır; daha başarısız sonuç ve sosyal yetmezlik göstermektedir.

Çoğu distimik bireyin akut major depresyonlularınkine benzer uyku EEG kalıbı göstermeleri bu bozukluğun yapısal kökeni hakkında ipucu verebilir.

Siklotimik, hipertimik ve distimik durumların major duygulanım bozukluklarının genetik olarak zayıflatılmış dışavurumları olduklarını düşündüren veriler vardır.

Yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluğu da kronik major depresyonlu hastalarda çok sık bulunabilmektedir.

Uzun süreli depresif belirtiler, sosyal beceri geliştirmeyi, işlevselliği ve sonuçta mesleki yaşamı da ketlemektedir.

Yetiştirme uygulamaları ve erken yaşamdaki olumsuz ya da yıkıcı deneyimlerin, çocukluk çağında istismara maruz kalmanın da önemli risk etkenleri olduğu söylenebilir.

Epizodik major depresif bozukluğa kıyasla, kronik depresyon ve çifte depresyonlu bireyler, daha büyük eksen1 ve 2 komorbiditesi, daha çok bilişsel önyargılar,  daha fazla sosyal yetersizlik, daha olumsuz çocukluk yaşamı göstermektedir.

        Klinik Özellikler

DMS-5’te listelenen belirtiler:

Hemen her gün ve gün boyu süren depresif ruh hali

İştahta azalma ya da aşırı yemek yeme

Uykuya dalmakta ya da uyumakta güçlük

Benlik saygısında azalma

Konsantrasyon veya karar verme güçlüğü

Umutsuzluk hissi.

Bir yetişkinde kronik depresyon bozukluğu tanısı, belirtilerin hemen her gün, gün boyu devam etmesini ve en az iki yıl sürmüş olmasını gerektirir. Çocuk ve ergenlerde bunların bir yıl boyunca sürmüş olmaları yeterlidir.

xxxxx

Distimik bir bireyin klasik portresi, sürekli olarak kederlilik, içe dönüklük, karamsar huyluluk, aşırı dürüstlük, şaka yapmama (neşesizlik), iğneleyicilik, yakınmacılık, tükenmişlik, yetersizlik duyguları, üretkenlikte azalma, kişisel yetersizliğiyle uğraşıp durma biçiminde özellikler taşır.

Major depresyon ve distimi arasındaki farklılık kalitatif yönden değil, daha çok duygulanım belirtilerinin sayısı ve boyutu yönündendir. Distimik bozukluğun major depresyondan ayırt edilmesinde aşağıdaki klinik özellikler yardımcı olabilir:

Distimik bozuklukta;

Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon gibi nesnel işaretler distimik bozuklukta gözlenmez.

iştahsızlık/kilo verme, cinsel istek azalması, sabah kötülüğü, zevk ve ilgi kaybı, düşünme-konsantrasyon güçlüğü seyrek görülürken,

Faaliyet düzeyinde azalma,

değersizlik-yetersizlik duygusu,

umutsuzluk,

konuşma azlığı,

toplumdan uzaklaşma

oldukça sık görülmektedir.

Klinik pratikte major depresyon nöbetleriyle komplike olmamış saf distimi seyrektir.

Schneider, bu hastaların ıstırabın aristokrasisine inandıklarını belirtmektedir. Bu kimseler genelde «mızmız», yakınmacı, hastalıklarından mazoşistik bir doyum sağlayan kimseler olarak görülür. Bu bozukluk, hipomaninin karşı kutbunu (counterpart) oluşturmaktadır.

Bu bireyler kimi zaman değersizlik duygularını dengelemek için tüm güçlerini çalışmaya harcarlar.

Sıklıkla sosyal olarak yalnız ve çekiniktirler. İlişkileri, yakınlaşma ve risk alma kaygıları nedeniyle sorunludur: sevilmeyecekleri, reddedilecekleri tarzındaki endişeleri belirgindir. Durumlarını hastalıktan ziyade kişiliklerinin bir parçası olarak nitelendirirler.

Depresyonsuz bir dönemlerini hatırlamaları istense yıllar önceye gidebilirler.

Akiskal ve Weise, depresif kişilik özelliklerini aşağıdaki biçimde sıralamışlardır:

1.Hüzünlülük, neşesizlik,

2.Düşüncelilik, kötümser zihniyetlilik,

3.içe dönüklük, pasiflik,

4.Uzun uyuyuculuk, ara ara uykusuzluk çekme

5.Kendi yetersizliği ve olumsuz olaylarla kafa yorma

6.Şüphecilik, aşırı eleştiricilik, şikayetçilik

7.Kendini eleştirme ve kötüleyicilik, suçluluk duymaya eğilim

8-Bağımlı, aşırı bağlılık ve öz verili olma.

      Çifte (double) Depresyon

Son yıllarda gittikçe daha iyi anlaşılıyor ki, major depresyonlu hastaların önemli bir bölümü, aynı zamanda altta yatan kronik minor depresyondan da muzdariptir. Yine bu hastaların sadece akut depresyonu olan hastalara göre önemli ölçüde daha yüksek oranda nüks yaşadıkları bildirilmiştir.

Çifte depresyonun çok olumsuz sonuçlandığı bilinir ancak major depresyonun kısmen düzelmiş halinden depresyonun bu türünü ayırt etmek güçtür.

Çifte depresyonlu hastaların önemli ölçüde daha büyük bozulma, daha şiddetli depresif belirtiler, daha fazla eş ruhsal hastalık, kişilik bozukluğu ve zorlanma, daha düşük düzeyde sosyal destek ile birinci derece akrabalarda daha yüksek oranda bipolar II  gösterdikleri bildirilmiştir.

      Tedavi

Bu bozuklukta uzun yıllar yalnızca psikoterapi tercih edilmiştir ve parlak sonuçlar alınmamıştır. Kuşkusuz ilaç ve psikoterapinin birlikte uygulanması daha fazla yarar sağlamaktadır.

Kronik depresyon durumlarının tedavisinde önemli bir ilke, akut major depresyondan daha uzun süre ve daha yüksek dozda ilaç kullanımı gereğidir. Düzelme oranı önceden sanılana göre daha iyidir. Ayrıca başarılı antidepresan tedavi distimik bozukluktaki şiddetli psikososyal yetersizlikleri de düzeltebilmektedir.

İyi tolere edilen antidepresanlar distimik bozukluğun uzun süreli idaresine imkan sağlarlar. Melankolik hastalar için ilaç yan etkileri görece önemsiz olmakla birlikte kronik depresif hastalar, hastalıklarına bir ölçüde uyum sağladıkları için ilaç yan etkilerine karşı daha duyarlı olmaktadırlar.

 Bu hastalar ruh sağlığı dışındaki uzmanlara da sıklıkla başvururlar, organik hastalıklara da yatkındırlar.

Yıllarca süren sürdürüm çalışmalarında bile ilaç kesilmesinin %89’luk tekrarlamaya yol açtığı bildirilmiştir.

Bu hastalarda terapinin temel unsuru sosyal açıdan destekleyici müdahalelerdir.

Egzersiz, yeni beceriler edinme, sosyalleşme gibi kazanımlar da sağlamakta, depresyonda bilişsel terapiye benzer etkinlik göstermektedir.